反向双Z瓣在腭裂修复中的应用
我科近年来对部分软腭及单侧不完全性腭裂采用软腭反向双“Z”瓣法修复裂隙，使患者一期手术后能形成较好的腭咽闭合。
一、临床资料
本组43例，男29例，女14例，最大年龄32岁，最小年龄9个月，平均年龄10.9岁。其中软腭裂24例，单侧不完全性腭裂19例，前者单纯采用反向双“Z”成形术修复，后者采用两瓣后退及软腭反向双“Z”瓣交叉法修复。
二、手术方法
1.手术设计：对软腭裂患者直接在裂隙两则设计出位于口腔侧和鼻腔侧的两个方向相反的“Z”形瓣，左侧三角瓣蒂在前，形成一个粘膜瓣，右侧蒂在后形成一个粘膜肌瓣，翻起这两个瓣后，设计在鼻腔侧的与口腔侧方向相反的“Z”形瓣，即形成左侧蒂在后的粘膜肌瓣，右侧蒂在前的粘膜瓣，两个方向相反的“Z”形瓣交叉缝合。原理同Brusati［1］的腭裂手术原则。
2.切开：单纯软腭裂患者从裂隙缘切开，再从裂隙顶端向后与裂隙缘呈60角左右斜向后方切开口腔粘膜及肌层，锐性分离翻起此粘膜肌瓣，注意勿损伤腭大神经血管束，沿此粘膜肌瓣基底向鼻腔侧切开至裂隙缘形成鼻腔侧的粘膜瓣，对侧的切口与上述相反，从悬雍垂根部与裂隙缘呈60角向前切开粘膜，锐性分离形成口腔侧的粘膜瓣，再从此粘膜瓣基底向鼻腔侧切开形成鼻腔侧的粘膜肌瓣，若三角瓣旋转交叉后张力大，再作双侧上颌结节后方约1cm纵形切口，切至骨膜并稍加剥离周围粘骨膜，填塞碘仿凡士林纱布，使组织向中间松驰，悬雍垂可直接切开。不完全性腭裂患者先做常规两瓣法的切开，剥离后再在软腭上作上述设计切开形成软腭的反向双“Z”瓣。
3.缝合：将鼻腔侧对偶三角瓣交叉后缝合粘膜，再作口腔侧三角组织瓣交叉缝合，其中瓣尖采用环形缝合，对于年龄较大、组织瓣较厚、血供良好者可直接缝合瓣尖，注意松紧度合适，两侧粘膜肌瓣的肌层在软腭后方相对缝合，以恢复腭帆提肌的功能。
4.术后抗炎治疗三天，术后五天行局部超声雾化治疗，每日两次；手术创口每日清洗消毒，涂擦红汞；术后七天间断拆线，十天拆完；十二天后拆去松驰切口纱条。要求患者两周内进全流质，术后三天尽量避免过多言语。
三、结果
43例患者中有1例女性成人患者，为单纯软腭裂，因工作关系术后在门诊观察治疗，拆线时前端三角瓣尖愈合不良形成0.2cm×0.2cm大小裂孔，1例患者术后软硬腭交界处创口少许糜烂，经多次换药和加强抗炎治疗后，创口拆线无裂开，其余患者创口均甲级愈合，成功率为97.67%。以患者发音时不见悬雍垂为准，41例患者软腭后退良好，随诊38例患者术后经语音训练，腭裂语音不同程度改善，且手术年龄越小，改善越明显，患中耳炎率下降，听力提高。
四、讨论
反向双“Z”成形术仅适应于无全身性疾病的软腭裂或单侧不完全性腭裂患者。要求腭部组织较厚，裂隙不宜太宽，但手术年龄越小，对语音功能的改善越好［2］。对于设计反向双“Z”瓣修复腭裂时是否有必要附加上颌结节后方松驰切口，根据我们的经验，应按组织松紧度来确定是否在双侧上颌结节后方作松驰切口，若裂隙较宽，组织张力大时应作附加切口。
术中剥离三角瓣时需操作熟练，不宜过多钳夹组织，以免影响术后创口愈合；粘膜瓣和粘膜肌瓣剥离层次清楚，损伤小，三角瓣剥离中应避免损伤腭大神经血管束，减少出血；术中一般不注射肾上腺素盐水，以免组织瓣血供差而坏死。此反向双“Z”瓣使腭帆提肌的肌层在软腭后方相对缝合，软腭前方软硬腭交界处缺少肌层，组织瓣较薄，需在无张力下准确可靠缝合，以防此处愈合不良形成瘘孔。
软腭裂患者采用单纯反向双Z成形术不需作腭粘骨膜瓣的剥离，不需凿断翼钩和剪断腭腱膜，创伤小，可明显减少术中出血，本组病例无一例术中或术后输血；腭部两侧不作松驰切口，瘢痕减少，对今后上颌骨发育影响小；术后不需填塞长条碘仿凡士林纱条，患者口腔不适感明显减轻，为患者易于接受的一种手术方式。对单侧不完全性腭裂患者传统手术方法的直线缝合创口较长常导致术后疤痕收缩而使软腭长度不足，对语音功能影响大，常需作其它修复治疗［3］，而采用两瓣后退加软腭反向双“Z”瓣修复可明显延长软腭，术后无明显疤痕收缩，能使患者形成较好的腭咽闭合，为语音功能改善创造良好条件，且反向双“Z”瓣修复可将移位的腭帆提肌复位，咽鼓管开放，使听力得到改善。
参考文献
1.Brusati R.Reconstruct the cleft palate without relaxing incision.J Cranio Maxillofac Surg,1994,22(3):138-143.
2.陈华庆.幼儿先天性腭裂早期修复体会.现代口腔医学杂志，1995，9(2)：107.
3.洪流，林久祥，王光和.腭裂修复改进的初步研究.中华口腔医学杂志，1995，30(4)：245-247.
周润发牙齿洁白完
小说狂人郭敬明也
笑出虫牙的女神你