咪哒唑仑用于颌面外科清醒盲探插管的研究

　　［摘要］目的：为咪哒唑仑用作清醒插管辅助用药提供临床资料。方法：选择40例颌面外科手术病例,随机分为两组,每组20例,采用盲探气管插管 装置施行清醒插管。在清醒插管前5min,Ⅰ组给予芬太尼4μg/kg和咪哒唑仑0.04mg/kg静注;Ⅱ组仅用芬太尼4μg/kg静注。观察比较两组 在用药前(T1)、操作开始前即刻(T2)、食管气管引导管就位时(T3)、光索进入气管时(T4)和气管导管进入气管时(T5)的镇静评分 (Ramsay score)、脑电双谱指数(BIS)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)的数值及术后病人对插管过程 的遗忘情况。结果：(1)与T1比较,Ⅰ组在T2以后的各时间点上Ramsay score有明显上升,而BIS值显著下降(P＜0.05)。(2)与T1比较,Ⅱ组在T3以后MAP和HR明显升高(P＜0.05)。(3)Ⅰ、Ⅱ组在 T2以后RR下降明显(P＜0.05),但SpO2无明显改变。(4)Ⅰ组遗忘插管过程的发生率为65%,明显高于Ⅱ组(P＜0.05)。结论：咪哒唑仑 可产生较强的镇静和顺行性遗忘作用,适于作为清醒插管的辅助用药。
［关键词］咪哒唑仑;颌面外科;清醒插管;盲探插管;盲探气管插管装置
咪哒唑仑是新型的水溶性苯二氮艹卓类药物,具有强抗焦虑、镇静、催眠、肌松和顺行性遗忘作用,起效快、作用时间短、不良反应少。自临床应用以来,深受麻 醉医师的欢迎。目前,咪哒唑仑被较多地用于麻醉诱导和维持,有关清醒插管时应用咪哒唑仑的报道仍甚为少见。本研究观察了颌面外科病人实施清醒盲探插管时采 用咪唑唑仑的临床效果,旨在为咪哒唑仑用作清醒插管的辅助用药提供依据。
1　材料与方法
1.1　研究对象和分组
选择 40例颌面外科择期手术病人,男29例,女11例,年龄18-65(44.8±12.1)岁,体重41-90(60.4±9.8)kg,ASA Ⅰ-Ⅱ级,术前均被预测为气管插管困难需施行清醒盲探插管。气管插管困难的预测标准为张口度＜3cm［1］、颈部后仰度＜30度［2］、 Mallampati试验Ⅲ-Ⅳ级［3］和甲颏间距＜6.5cm［4］,4项指标中有一项以上即成立。手术病种主要包括口、舌、颊粘膜、牙龈肿瘤、腮腺肿 瘤、颌骨骨折、肿瘤和颞下颌关节僵直等。
随机分为2组,每组20例。在开始进行插管操作前5min分别给予不同的药物,Ⅰ组静注芬太尼4μg/kg和咪哒唑仑0.04mg/kg,Ⅱ组仅静注芬太尼4μg/kg。
1.2　插管和监测方法
全部病人均使用本院专利项目盲探气管插管装置施行插管,采用HP多功能生命监护仪连续监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、呼吸频率 (RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)的变化,采用Aspect A 1000脑电监测仪从双侧额部及颞部(FP1-T7-Cz和FP2-T8-Cz)收集数据作脑电连续监测。
1.3　观察和记录
(1)镇静效果。两组在用药前(T1)、操作开始前即刻(T2)、食管气管引导管就位时(T3)、光索进入气管时(T4)和气管导管进入气管时(T5)的镇静评分(Ramsay score)和脑电双谱指数(BIS)的变化。
(2)对循环及呼吸的影响。在上述时间点上,两组HR、MAP、RR和SpO2的数值变化。
(3)对插管过程的遗忘情况。术后随访3d,观察两组病人对插管操作过程的遗忘情况。
(4)统计学处理。采用团体t检验和χ2检验,P＜0.05,认为有显著性差异存在。
2　结果
组内与T1时间比较,Ⅰ组在T2时间上已趋于嗜睡、在T2及以后各时间点上Ramsay score有明显上升而BIS显著下降(P＜0.05),Ⅱ组的这两项指标在各时间点上未见明显变化(P＞0.05),见表1。 

表1　镇静评分和脑电双谱指数的变化(±s)
Tab.1　The changes of sedation score and BIS (±s)

　　注:组内与T1比较,*P＜0.05
组内与T1时间比较,Ⅰ组在T2时间上出现MAP下降(P＜0.05)、HR变化不明显;Ⅱ组在T3以后MAP和HR均有不同程度的升高(P＜0.05),见表2。两组在T2以后RR较T1有明显下降(P＜0.05),但SpO2无明显改变,见表3。

表2　循环变化(±s)
Tab.2　The changes of circulation

　　Ⅰ组对插管操作过程遗忘的发生率为65%(13/20),Ⅱ组为5%(1/20),两组间有显著差异(P＜0.05)。

表3　呼吸变化(±s)
Tab.3　The changes of respiration

　　3　讨论
气管插管困难在颌面外科手术病人中较为常见。造成气道困难的疾患主要有先天性颅颌面畸形,烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸 粘连,创伤、感染、肿瘤造成口腔、颌面畸形或缺损,手术或放疗后引起气道附近解剖结构改变等。对于麻醉前被预测为气管插管困难的病人,原则上应选用清醒插 管,忌用全麻药和肌松药,以策安全。所谓“清醒”并非指不用任何麻醉药物,可在操作前给予适量的镇静、镇痛药物,使病人处于嗜睡状态,保留呼吸并呼之能 应。目前,临床上多采用辅助应用麻醉性镇痛药的方法,其不足之处在于镇静强度欠佳和缺乏遗忘作用。咪哒唑仑以盐酸形式存在于水溶液中,效力为安定的 1.5-2倍,消除半衰期仅为安定的1/10,在体内经肝脏生物转化后,代谢产物可由肾脏迅速排出体外。咪哒唑仑的这种药理特点使其能维持良好的镇静效果 和顺行性遗忘作用,并且无药物蓄积的不良影响,因而适于作为清醒插管的辅助用药。
本研究中,Ⅰ组应用咪哒唑仑后,有80%病人在清醒盲探插管 开始前已出现嗜睡、仅对呼唤有反应,在插管操作进行过程中,能继续维持满意的镇静效果,其Ramsay score介于2-4分之间,BIS波动于80-90的范围。Ⅱ组未使用咪哒唑仑,则无明显的镇静效应产生。咪哒唑仑的这种镇静作用可有效解除清醒插管病 人的焦虑及恐惧心理,使病人能在插管过程中保持合作状态,从而为插管操作提供良好条件。然而,有文献报道咪哒唑仑在镇静剂量上存在较大的个体差异［5］。 本研究发现,Ⅰ组中有2例(10%)病人在静注咪哒唑仑后Ramsay score达到5分或6分,产生了熟睡、大声呼唤摇肩无反应的深度镇静作用;另外,还有2例(10%)病人则无任何睡意。这一结果与文献报道相一致。
有不少研究认为,咪哒唑仑对血流动力学影响小,但不能降低插管时的心血管应激反应［6］。本文中Ⅰ组病人在应用咪哒唑仑后出现了一过性轻度血压下降,而 插管时则未出现明显的血压、心率增高,可能与咪哒唑仑和芬太尼产生协同作用有关。咪哒唑仑对呼吸有一定的抑制作用,表现为潮气量降低和呼吸频率增快,它对 呼吸的影响与剂量呈正相关［7］。本研究发现,在镇静剂量下,咪哒唑仑与芬太尼合用后,可使呼吸频率明显降低,其中有3例病人在用药后5min内SpO2 降至90%,但采取指令性通气后均迅速好转。这种呼吸抑制主要是因为两种药物对呼吸中枢产生协同效应所致。因此,咪哒唑仑与麻醉性镇痛药合用时,需加强呼 吸监测,警惕发生缺氧的潜在危险。
咪哒唑仑具有较强的顺行性遗忘作用。根据本研究结果,在0.04mg/kg剂量下,有65%的病人对插管操作过程出现了遗忘,与未用咪哒唑仑组之间有明显差异,但这种遗忘的发生率与剂量之间是否存在相关性,则有待于进一步研究。
参考文献
1.朱也森,姜虹,沈建南,等.气管插管困难的预测［J］.上海第二医科大学学报,1995,15(2):153-156.
2.EI-Ganzouri AR，McCarthy RJ，Tuman KJ，et al．Preoperative airway assessment：predictive value of a multivariate risk index［J］．Anesth Analg，1996，82：1197-1204.
3.Mallampati SR，Gatt SP，Gugino LD，et al．A clinical sign to predict diffcult tracheal intubation：a prospective study［J］．Can J Anaesth，1985，32：429-434.
4.Horton WA，Fahy L，Charters P．Disposition of cervical vertebrate，atlanto-axial joint，hyoid and mandible during x-ray laryngoscopy［J］． Br J Anaesth，1989，63：435-438.
5.Robert AV，Ruth AR，Bradley JB，et al．Midazolam changes cerebral blood flow in discrete brain regions［J］．Anesthesiology，1997，87：1106-1117.
6.Kwar P，Carson TW，Clake RSJ，et al．Haemodynamic changes during induction of anesthesia with midazolam and diazepam （valium） in patients undergoing coronary artery by pass surgery［J］．Anaesthesia，1985，40：767-771.
7.Chavorro C，Latorre FJ，Montero A，et al．Compartive study of propofol versus midazolam in the sedation of critically ill patients：Results of a prospective，randomized，multicenter trial［J］．Crit Care Med，1996，24：932-936.