经圆孔外口神经切断术治疗上颌神经痛的临床应用

　　［摘要］目的：为解决病人三叉神经痛，提高手术治疗效果，减少术后复发；方法：采用经上颌窦在翼腭凹行上颌神经切断术治疗三叉神经痛；结果：经 上颌窦在翼腭凹圆孔外口处可高位切断上颌神经；经48例术后10～20月的随访，复发者1例。结论：该治疗方法新颖，手术创伤小，视野清楚，术后恢复快。 治疗效果好。该径路为手术治疗增添了新的方法。
［关键词］三叉神经；手术；翼腭凹；圆孔
原发性三叉神经痛是口腔科常见的一种神经 源性的疾病，也是一种中老年性疾病。三叉神经痛虽不像肿瘤那样严重威胁人们的健康，但日常生活中吃饭、喝茶、洗脸、刷牙，随时都可能诱发出难以忍受的剧 痛，严重影响人们的生活、学习、工作以及社交活动。上颌神经痛也是三叉神经痛的一种，由于三叉神经痛的病因至今尚未清楚，尽管治疗方法较多，但效果欠佳。 上颌神经周围支撕脱术虽具有简单、安全可靠，可使疼痛缓解的优点，但术后复发率高，复发周期短，解决疼痛的范围局限。为了解决病人的三叉神经痛（第Ⅱ 支），提高神经切断术的治疗效果，减少术后复发，我们在人体解剖研究的基础上，提出了经翼腭凹在圆孔外口切断上颌神经的方法，治疗效果较好。现报告如下：
临床资料
1.性别与年龄：男性16例，女性22例；年龄：年龄32～86岁；30～49岁4例；50～59岁10例；60～69岁19例；70岁以上15例。
2.部位：右侧28例，左侧20例；伴有第Ⅰ支5例；伴有Ⅲ支13例；伴有Ⅰ、Ⅲ支2例,单纯Ⅱ28例。
3.病程：最长32年，最短10个月；平均时间11.9年。
4.发作次数：最多的30次/天，最少的是8～10次/年，入院前一般是5～7次/天；持续时间10～20秒，最长达80分钟。
5.既往手术史：眶下神经撕脱术后复发4例；射频治疗术后复发6例，三叉神经感觉根切断术后复发2例，血管分隔术(血管减压术)后2例。
6.放射部位：以颧颞部多见，此外有鼻翼旁，内眦、上睑以及头顶部等，板机点;常见部位为眶下、鼻翼旁、腭、颊侧牙龈，个别病人在额顶甚至头发；
7.药物治疗：以卡马西平为多见，每一个病人都曾服用过，初期治疗效果较好，随着服药时间的延长，药物作用减弱甚至无效；副作用主要是头晕，胃肠道反应，少数病人出现皮肤药物疹。服药次数最多达6次/日，计量最大达1200mg/日.
8.拔牙：因三叉神经痛而拔牙的有17个人，最多拔牙6颗/人，平均1.5颗/人。
方法与结果
1.方法：患者全身麻醉，健侧鼻腔插管，患侧口腔前庭切口，切口从中切牙至第一磨牙，，切口处加局部浸润麻醉。切开粘膜、粘膜下组织及骨膜，显示骨组 织，分离骨膜，显露上颌窦前壁以及眶下神经血管束，在上颌窦前壁尖牙凹处开窗，开窗直径1.0～1.5cm，然后在上颌窦顶后壁开窗，分离上颌窦粘膜，找 出上颌神经，在圆孔外口结扎切断。
2.结果：手术病例全部经过电话或信随访，随访时间10～20个月，术后复发者1例，远期效果有待进一步观察。
讨论
一、三叉神经痛（第Ⅱ支）手术治疗现状
三叉神经的上颌神经痛，常见的手术治疗方法是上颌神经的眶下神经撕脱手术，眶下神经撕脱术虽具有简单、安全可靠，可使疼痛缓解的优点，但由于疼痛的发生 可来自该神经的任何一个分支，且术后疼痛再发率高,复发率为61.5％(24/39)，为了提高眶下神经撕脱术的治疗效果，耿温琦提出窦内的手术方法，主 要是在上颌窦内对眶内段以及眶外段神经的撕脱，其手术效果远较比眶下神经撕脱好,复发率为27.3%(15/55)，但对病变发生在翼腭凹的上牙槽后神经 或腭神经以及其它分支时，故单靠一个眶下神经的撕脱方法是难以解决上述神经所引起的疼痛。在临床工作当中，我们也发现不少上颌神经痛病人的板机点在上颌的 腭部、后上磨牙的牙龈、有些甚至在鼻腔侧粘膜。上颌神经的解剖、走行，无论是颅内的脑膜中神经，还是翼腭凹的蝶腭神经的诸分支，以及窦内段的上牙槽前、中 神经，这些神经的分支位置较深，终末支细小且大多在骨组织内穿行，如这些神经发生病变，手术则难以像下颌神经分支那样进行撕脱，当然眶下神经除外，但眶下 神经以上段发生病变的并不少见。病人疼痛的板机点大多在上颌磨牙的颊侧或腭部，本组病例中有19例，这也可能是三叉神经（Ⅱ）术后复发率高、复发周期短、 解决疼痛范围局限的原因。临床资料也表明，上颌神经痛的临床表现中，除了颅内段的脑膜中神经临床表现没有表达外，其它段神经分支均有报道神经所支配区域的 临床症状或板机点，如眶下神经的眶下区、鼻翼旁，上牙槽后神经的颊侧粘膜、腭神经的腭侧粘膜以及少部分病人颞部、额顶部的放射痛等。如果对于这些不同部位 发生的神经痛只行上颌神经的上颌窦内神经撕脱手术，可能是远远不够的。颅内三叉神经根的切断术治疗效果较好、但仍具有较高的复发率（18％～39％）和较 严重的术后昏迷、癫痫以及死亡的并发症，病人及其亲属往往难以接受。
射频温控热凝术其机理是利用无髓鞘传导痛觉的Aδ及C类纤维与有髓鞘的传 导触觉的Aα及Aβ对热的敏感性的不同，前者对敏感性高。TAHA统计6205例三叉神经痛病例，其治疗方法与甘油注射、微血管减压术、部分感觉根切断术 及球囊压迫术（BALLON COMPRESSION）比较［1］，初期疼痛的缓解和远期的满意率都较好。国内射频温控热凝术治疗三叉神经痛，由于早期治疗经验不足，治疗仪器设备较 差，治疗又多在门诊进行，极少数患者出现较为严重的并发症，王氏报告2258例三叉神经痛射频治疗中损伤第一支248例，发生角膜炎22例，失明3例 ［2］。故使一部分人对此疗法产生疑虑，从而也限制了医务人员对该治疗方法的选择，影响了该工作的进一步开展。
二、经翼腭凹圆孔外口切断上颌神经的优点
翼腭凹为一狭窄的骨性缝隙，解剖位置恒定，其前为上颌窦的后壁，其后壁至圆孔外口距离，3.14mm～12.8mm,平均值5.83mm（内部研究资 料、待发表），准确打开上颌窦后壁即可显示圆孔外口，手术径路近。眶下缘切口的眶内径路，除面部手术疤痕外，术中须将眶内容物牵开，然后去除眶下管以及眶 下沟的骨组织，根据我们对25具成人颅骨眶下管及眶下沟的测量，其长度达18.4mm～51.81mm,平均值29.49mm（内部研究资料），然后打开 上颌窦顶壁及后壁，进入翼腭凹；手术径路远、视野也较差，眶底骨组织的去除，术后伤口的愈合很难说不影响眶内容物的正常功能；颌面部的颧弓缘切口，须截断 颧弓，且术中可能损伤面神经的颧支等。口腔内经上颌窦翼腭凹的手术径路，该手术径路与口外径路相比，其优点是：（1）口腔前庭手术切口，面部不留疤痕，不 影响面容；（2）手术能够在高位（圆孔外口）切断神经；（3）经上颌窦径路，上颌窦内组织少，视野也较清楚，上颌窦后壁一打开，可直接在翼腭凹的圆孔外口 处找出上颌神经；（4）创伤小，术后恢复快，本组60岁以上老人占74％，而其中71至80岁老人占30％。（5）完善了上颌神经痛的手术治疗方法，较好 的解决了上颌后上牙槽神经及腭神经等引起的三叉神经痛。为三叉神经痛患者，特别是老年患者安度晚年，解除了神经痛的后顾之忧。
三、手术中应该注意事项
1.上颌窦后壁开窗位置正确与否决定神经寻找的难易。圆孔的外口在翼腭凹，其前方为上颌窦后壁，即相当于上颌窦的顶后壁，此处骨壁一般菲薄，去除 1.0～1.5cm的骨组织，即可进入翼腭凹，轻轻分离软组织，即可找到神经。上颌窦后壁开窗不宜过高，否则容易进入眶底，损伤下直肌，引起术后暂时性复 视。开窗位置也不宜过底，否则容易损伤在翼腭凹的上颌动脉的终末支，血管破裂出血影响手术视野。
2.神经组织的处理。上颌神经出圆孔以后，即 分出蝶腭神经节、蝶腭神经等，位置较高，如果上颌窦后壁开窗位置准确，一般可在圆孔外口找到上颌神经的主干，并可见圆孔外口的骨组织，但上颌神经的分支较 多，有时蝶腭神经和从上颌神经主干分出的眶下神经分支在翼腭凹处都较粗，为了防止神经切断位置偏低、或遗留如上牙槽后神经、腭神经分支，在切断眶下神经 后，在神经断段的远端结扎并作为标记，在翼腭凹处试行神经倒抽术，如果眶下神经易被抽出，应考虑神经切断位置不够高。手术后腭部痛觉存在与否也可确定神经 切断位置的高低。在探查神经外口时,应注意探查器械不宜向眶上裂方向探及,否则有可能损伤动眼神经,致动眼神经麻痹,其主要表现为瞳孔缩小,眼球相对固 定,一般3～4周即可恢复。
在翼腭凹,上颌神经往往与上颌动脉终末支伴行,在寻找神经时,其动脉一般在神经的外下方,故寻找神经时应注意二者之关系,必要时可结扎血管。

　　参考文献
1.Taha,JM;TEW,jm;Comparion of surgical treatment for trigeminal neuralgia:reevaluation of radiofrequency rhizotomy neurosurgery 1996;38（5）:865
2.王修成，耿温琦，丁冬民. 关于三叉神经痛的基础及射频治疗时第一支损伤问题的探讨. 临床口腔医学杂志， 1997，13（3）:171