珠海市城镇职工基本医疗保险就医及费用结算指南

     一、到定点医疗机构及定点零售药店就医购药的规定

      参保人凭社会保障卡或身份证到医疗保险市内定点医院、门诊和药店就医购药。（我市的定点单位挂有标牌和配备有读卡专用机）。到非定点单位就医购药的费用由个人自理。

     二、门诊待遇

    （一）普通门诊

      参保人患不属于《门诊特定病种目录》内的疾病，在选定的门诊统筹医疗机构就医时，发生的符合支付范围内的费用（称为核准费用，下同），个人支付30%，可以用个人账户或现金支付，自费项目的费用，由个人用现金支付。

     （二）门诊特定病种

      参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，在我市二级及以上医院，办理特定病种资格认定手续，并在我市定点医院、药房、门诊范围内合计选定3家，作为本人门诊特定病种定点服务单位，在该单位发生的核准费用，每社保年度限额内可按一定比例报销（见表一），参保人支付自付和自费费用，其余由社保经办机构与定点服务单位按规定结算。

      办理了常住异地的参保人，凭异地定点二级及以上医院该病种所属专科副主任以上医师出具的疾病诊断证明书记相关就医资料，或本年度二级（含二级）以上医院住院的出院疾病诊断证明书和出院小结及就医资料去社保经办机构办理病种资格认定手续。

      办理了常住异地的参保人，凭社会保障卡或身份证、选定的异地就医定点医疗机构的收费收据、付方或费用明细单、门诊病历和有关就医资料，到市医疗保险经办部门报销。

    三、住院待遇

    （一）市内住院

     1、办理程序：参保人办理住院手续时，出示本人的社会保障卡或身份证，并按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部门费用，其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算。其中，自付部分的费用可以用个人账户资金自付。

    2、住院费用结算

    （1）起付标准

     每次住院所发生的基本医疗费用，首先有一部分完全由个人支付叫起付标准，起付标准按不同级别的医院设定：①一级医院300元；②二级医院500元；③三级医院700元。

     参保人一个社保年度内因病多次住院，自付起付标准费用超过上年度职工年平均工资10%时，超过部分费用在职职工支付50%，退休职工支付30%。

    （2）住院费用的个人支付比例

      在一个社保年度发生的起付标准以上、4.5万元以下的核准费用，在职职工自付8%，退休职工自付6%。4.5万元以上、最高支付限额以下的，个人自付10%。

     大病医疗保险住院核准医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以内的，个人自付10%。

    （3）住院费用的最高支付限额

     参保人从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。其中新参保（中断缴费时间2个月或以上，再次缴费时，视同新参保）缴费不满6个月的，医疗保险支付住院核准医疗费最高限额为年度职工平均工资5个月；连续缴费满6个月以上不满1年的为上年度职工月平均工资15个月；连续缴费满1年以上的，在一个社保年度内，最高支付限额每年由劳动保障行政部门公布。

     （二）市外转诊

      1、转诊手续的办理

      参保人因病情确需转往市外医院就医的，在本市三级医院办理转诊手续。市外转诊应转往省内的定点医院。市外转诊手续1年内有效。

      特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可先行转院，一周内补办转院手续。

     目前我市的三级医院有：市人民医院、中山大学第五附属医院、广东省中医院珠海医院、市妇幼保健院、市第二人民医院。

      市外的定点医院有：广州市区（不含花都、番禺及增城、从化市）的医疗保险定点医疗机构中的三级医院（40家），佛山市中医院、佛山市第三人民医院，江门市中心医院，中山市埠湖医院。（更新资料可查阅珠海市人力资源和社会保障网 www.zhldj.gov.cn）

     2、市外转诊费用报销

    （1）住院费用报销

      经核准到市外定点医院住院，医疗费用由个人垫付，出院后凭社会保障卡或身份证、《珠海市保险市外转诊申请表》、《珠海市医疗保险市外转诊通知书》、疾病诊断证明、出院小结、电脑打印的住院费用明细单和医疗机构统一的收费收据等到当地社会保险经办部门报销。

      市外转诊住院的起付标准800元；住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例的基础上增加2个百分点。

    （2）门诊费用报销

      属于门诊特定病种范围内的医疗费用先由个人垫付，凭社会保障卡或身份证、《珠海市保险市外转诊申请表》、《珠海市医疗保险转诊通知书》、医疗机构统一的收费收据、费用明细单、门诊病历和有关就医资料，到市社会保险经办部门报销。不属于门诊特定病种范围内的疾病费用，由个人自理。

     （3）因转诊医院条件所限，需到其他医院购买药品或检查你、治疗的，须有转诊医院医务（教）处出具的相关证明，在我市市外定点医院发生的费用方可按正常转诊报销。

     （4）未经核准到市外医疗机构就医，中额病种门诊费用自理，高额病种门诊核准费用的基金支付比例为50%，住院核准医疗费用扣除起付标准后基金支付比例为50%。

     （三）市外急诊费用报销

      参保人在异地期间患病属急诊的，可到当地公立医院就医，费用先由个人垫支。门诊医疗费用按本市门诊费用报销规定执行，住院医疗费用报销须提供疾病诊断证明、出院小结、住院病历或首次病程记录复印件（盖章）、电脑打印的住院费用明细单或医嘱复印件、医疗机构统一的收费收据、社会保障卡或身份证和单位证明到本市社会保险经办部门报销，报销比例同市内住院比例。

      四、报销其他规定

     （一）报销款项将于受理后11个工作日内转入参保人社保卡相应的银行账户内。

     （二）上述各项报销待遇由他人代为办理的，代办人需出具其本人身份证明原件。

      五、 有下列情况之一的不能享受大病医疗保险待遇

     （一）《珠海市职工医疗保险暂行规定》及其配套文件规定不能享受医疗保险待遇的。

     （二）参保前确诊患有恶性肿瘤、白血病、肾功能衰竭等疾病的。

      六、 对定点医疗机构的有关要求

      定点医疗机构的医师在为参保人诊治时，应按规定书写门诊病历，开复式处方：需使用自费项目时，应征得病人同意；住院处与参保职工结算时；职工应在结算单签字。参保人发现定点医疗机构未能做到上述要求时，有权要求有关人员改正，或向医院有关部门、当地医保经办机构投诉。