患者的诊疗记录卡

 

患者的诊疗记录卡绝对不仅仅是一种医疗知识资源，更是一种法律意义上的资料。所有在诊疗记录卡上资料都可能在某项医疗纠纷中为你洗脱罪名或者为你带来无穷无尽的麻烦。简单一点说，没有记录在案的任何资料都是毫无意义的，而诊疗记录卡上的所有记录都将是法律意义上的有力证据。

 

从某种意义上说，只有在诊疗记录卡上有记录的材料才是有意义的。如果你已将在整个诊疗过程中的治疗方案、措施等在诊疗记录卡上做了详尽的记录，那么患者（原告）的律师就很难找到足够的证据对你提出起诉。

 

换句话说，只有在诊疗记录卡上有所记录的材料才是真的，而没有记录的所有种种与根本没有发生过毫无区别。因此，临床牙医要详细而准确地记录完整的诊疗过程，而且必须保证记录的真实性，如果发现记录中有不属实的情况发生，则属于伪造、诽谤行为。

 

要注意诊疗记录的简洁、明了、易懂。当记录医--患交谈记录时，应坚持将患者当时的实际意见、回答记录在案的原则，作为选择临床治疗方案的有利证据。注意，随着诊疗过程的进行所出现的种种情况的医生与患者之间的探讨、结论也都应做详细的记录，尤其是当患者不能完全配合临床牙医的实际治疗时，更应将具体情况记录在案。并且一些辅助的检查材料，如X片等，也应妥善保存。

 

无论所得到的治疗结果是否是你所期待的，都应做忠实而详细的记录，尤其是当出现意外的结果时，更应注意在记录卡上着重说明。记录所有的具体治疗项目，用词要中肯而真实，对每一个治疗阶段都应如此，并且注意注明当时的实际情况及具体日期，因为这些都是具有重要的法律意义的。如果在整个治疗过程中，没有任何的以外情况发生的话，则临床牙医只需要将常规的治疗过程记录即可。

 

永远不要回溯、修改诊疗记录。如果不小心出现笔误，应在错误部位加下划线加以说明而绝对不可以任意修改诊疗记录，也不可以捏造本来不存在的治疗措施。遇到任何情况都应该冷静而客观的分析、对待而不能将个人的主观因素混杂其中。也就是说，要严格按照让事实说话的原则办事。

 

诊疗记录中应杜绝"疏忽"、"失误"、"不小心"、"意外"等词汇出现，更不要出现任何逻辑上的错误。同时，诊疗记录卡也决不是体现所谓的个性的地方，因此，永远不要随意批评其他的临床牙医，尤其是曾经参与过同一位患者的治疗的同行。对与患者及其家属所进行的每次电话沟通也应包括在记录卡的内容中。

 

另外，患者不能按时复诊及不能配合治疗的情况应在记录卡中做详细的记录。临床治疗卡的内容应该包括以下内容：病史、诊断、医嘱及完整的治疗过程。如果患者或其家属对于记录卡上的内容有不同意见，应注意记录的真实性和可信程度，包括所有的细节都应有真实

 

可信的描述，例如，一例口腔颌面部外伤的病例，应注意详细记录伤口的大小、外观、严重程度及在手术过程中的异常发现等。

 

医患交流

 

大多数的医疗纠纷发生的主要原因是临床医生与患者之间未能进行详细的交流与沟通，未能在整个诊疗过程中达到双方的完全一致，从而造成患者对自己的医生不信任而不能很好地配合临床医生的治疗，最后双方对簿公堂。所以说，一位合格的临床牙医，不仅需要丰富的专业知识、熟练的临床技能，更要学会与患者沟通的能力，你的交流能力越强，就越能保护自己，使自己远离医疗纠纷的困扰。

注意培养自己的倾听能力，这也是必不可少的。一位不能与患者建立良好的医患关系的临床牙医很可能造成患者的不信任感，从而使自己处于非常被动的地位，往往被卷入医疗纠纷之中。相反，一位能详细而准确的将整个整料过程，包括要采取的治疗措施、所需要的费用、可能出现的以外情况、患者的责任等告诉患者的临床医生，则更容易取得患者的信任及配合，不仅更容易取得良好的治疗效果，更为自己大大降低了被告上法庭的可能性。

再者，与患者之间进行非语言性的交流也是非常有效的。而如果一味的自己操作而未能与患者达成共识，则可能是患者认定临床牙医拥有某些特权，甚至包括不严格的临床检查、错误的诊断、不科学的治疗方案等。

 

任何一位对于物质及情感都有较为强烈需要的患者，如果其主治医生未能从两方面满足他们，则极可能造成患者的错误印象：该医生根本不关心自己的患者，随之产生强烈的不信任感，从而很容易将医生告上法庭，这也许是为什么许多业务能力很强的临床牙医也经常卷入医疗纠纷的重要原因。

 

所以，一定要将整个的治疗方案详细的解释给患者，无论这需要多少时间与精力，并且要有足够的耐心，因为，大多数的患者都会认为，一位脾气急噪、缺乏耐心的医生是不可能给自己提供科学而有效的治疗的。

 

对于那些罗罗嗦嗦、问个不停的患者更应耐心对待，因为这种患者往往是那种缺乏信任感的患者。如果该类患者难以建立对您的信心，建议您将整个的诊疗计划解释给患者之后，再介绍一位同行，让他来与你的患者再进行沟通，以加强其信任感，更有利于提高其配合治疗的积极性，从而得到良好的治疗效果。

 

医疗小组会诊

 

众所周知，个人的力量是非常有限的，整个治疗小组的合作则会大大提高诊疗效率。该医疗小组不仅要包括多位本专业的临床牙医，更要包括其他相关科室的专家及几位经验丰富的护士。首先研究患者的病史，如果患者有以往治疗史、过敏史，则在正式治疗之前应对患者说明，在诊疗记录上注明，并采取一定的措施。

 

诊所环境

 

口腔诊所的环境要求是非常高的，必须整洁、清爽，任何的危险性设施与器械都应放置在安全范围之外。如果一位患者在你的诊所内受到以外伤害，那么这件事极有可能为你带来一场医疗官司，因为作为临床牙医，诊所内所有装置的所有人，你有责任保证你的所有患者的安全。当患者自己在检查室内呆的时间过长时，应经常给予关注，以防意外情况的发生。尤其注意，为患者保密，不可以在未获得患者书面同意的情况下将患者的病情告诉他人。

 

治疗协议书的签定

 

在进行任何的治疗措施之前，治疗协议书都是必须签定的。在患者签定协议书之前，临床牙医必须将治疗过程中可能出现的意外情况、危险因素都告知患者。这也是临床牙医日常职业生活中必不可少的一部分。

 

当与患者进行沟通时，要注意应用大众化的语言，否则，患者对你所说的情况一知半解，则根本不可能实现真正意义上的医患沟通。如果患者拒绝了临床牙医所制定的治疗方案，应在记录卡上说明，此时，应注明是患者本身拒绝，尤其要保证你所提供的治疗方案是科学而合理的，其中所用的治疗方法要是最新的齿科研究成果，而不是多少年前早已过时的东西，必要时说明所用的治疗方案在最近的某次专业口腔继续教育课程中有所讲授，以增强其说服力，因为，任何一位临床牙医都有责任为患者提供最先进、最科学、最有效的治疗。

 

医疗事故

 

最常见的医疗事故是由于疏忽而造成的。相关调查资料证明，与普通人一样，临床牙医也是会疏忽一些问题，也就是传统意义上所说的一个人未能完全负起自己的责任，完成自己的任务，有时候会造成不太严重或较为严重的后果。但是，临床牙医有一点是与普通人绝对不同的，那就是临床牙医身上负有患者的生命安全的责任稍有疏忽即可能造成严重后果。

 

临床牙医常见的疏忽有，诊断错误、检查不完全、治疗方案不科学等。实际上，临床工作中的绝大多数医疗事故都是由于人为因素造成的，当然，有些错误诊断并不都是由于医生的疏忽造成的。

 

有时候，一位业务熟练、耐心十足的临床牙医也可能出现一些疏忽现象，这主要是由于忽视了专业知识的不断发展，致使知识落后而引起的。因此，我们应该密切注意本专业知识的进展情况，努力吸收新的信息，并将之应用与日常的临床工作中去，才能更好的为患者服务，同时也更好的保护自己。

口腔医疗纠纷的裁决标准

 

关于由于临床医生的疏忽而引起的医疗纠纷，一般按照由Bolam v Friern 医院的仲裁委员会所制定的条款进行。该条款对任何医疗事故的判定都特别强调原告（患者）的意见，再参照应经过由专业人员组成的诊断小组的共同判断，而不太注重紧密结合当时的医学发展程度。

 

根据 Bolam v Frier 所制定的标准，只有临床医生的诊疗计划完全符合当时的医学标准，否则所出现的诊疗意外都判断为医疗事故。也就是说，该医生只能完全按照医学教科书上所规定的医疗方案进行自己对患者的临床治疗而不能有任何的个性化的治疗方案，否则，出现任何的意外情况均要临床医生个人负责。毫无疑问，这一标准是极不利于口腔医学的不断向前发展的。

 

进入20世纪末期（1997年），在当时闹地沸沸扬扬的Bolitho 一案中，法庭开始不仅仅从原告方的叙述中提取证据，开始结合当时的专业知识的发展水平来作出判断。因为在一些按照常理来讲的医疗事故，若结合实际的治疗水平其实是非常正常的，这也许在外行看来难以理解，但是，作为专业人员，我们都知道，尽管我们已尽了全力，有些事情还是很难避免的。也正因为如此，才有了"不求事事如意，但求无愧我心"的讲法。现在，一般是将个体病例的实际情况与医疗水平有机结合，而作出相对公平的判断。

 

患者的信赖及配合

 

临床医生有获得患者信赖及配合的权利与责任。如果临床医生未能获得患者的信任，则极可能造成治疗过程中不愉快的发生，最终导致医疗纠纷。要与患者建立良好的医患关系，得到其信赖，更进一步完善自己的外部治疗环境，有以下方法：

 

1 保证患者知情同意

 

2 尽量发现与患者的共同爱好

 

3 与卫生管理部门保持密切联系，尽快的提供有关需要申报的疾病的相关材料

 

4 尽量配合医疗事故仲裁单位的工作

 

5 经常与同行保持良好的沟通

 

医德问题

 

在日常的治疗工作中，临床牙医必须具备高尚的医德。比如说，对于任何一例特定的病例，牙医为患者提供多项治疗治疗方案，患者都有选择的权利，而且在患者作出选择之前，临床医生有责任将各种治疗方案的利与弊详细告知患者本人。具体表现如下：

 

1 自愿原则：任何的治疗都必须是患者自愿接受的

 

2 有利性：所做的任何治疗都必须是有利于患者的

 

3 公正：要在所有有利方面与有害方面之间为患者寻找最佳结合点

 

4 忠实：无论是患者的病情还是治疗所取得的结果，都应忠于事实

 

5 可信：诚实、可靠

 

在现代社会，医德观念与经济因素之间有一些表面上冲突的现象，其实，只要细加分析，两者是相得益彰的。当然，在真正实现两者的有机结合之间，还有很长的一段路要走，作为临床牙医，除了不断提高自己的专业知识，还应注意提高自己的医德水平，更要不断补充法律常识，以保证在更好的为患者服务的同时，也能保证自身的安全。