浅谈种植义齿的并发症

      种植义齿经过三十年的风风雨雨，终于发展为一种较为成熟的口腔修复治疗手段，使一些患者的生活质量得到明显改善，这些都是令人欣慰的；但种植义齿尚存在一些使人不乐观的地方，这是因为不同修复类型的种植义齿均存在着一定的失败率，并且存在着外科、软组织、支架机械性以及发音、美观等方面的并发症，同时对于某些并发症的处理尚处于起步、研究阶段。所以，目前种植义齿已逐渐从开拓性尝试发展到了面对具体病例必须权衡利弊，作出合理选择的实用阶段。我们必须把握好种植义齿的适应症、禁忌症，在种植体植入手术之前，即应制定详尽的治疗计划，从植入到二期修复治疗的整个过程中，从各个环节预防种植义齿并发症的发生。并且，对于已经发生并发症的种植义齿的处理尽可能采取切实有效的措施和治疗方案，以提高种植义齿成功率，恢复其咀嚼、美观等功能。一、种植义齿并发症的临床表现  

     1、外科并发症

   下领后牙区各种牙列缺损进行种植手术时，由于下颌骨下颌神经，颏孔等特殊解剖结构，术中不慎伤及引起一些并发症。如：神经感觉障碍、下颌骨骨折、血肿、出血等。 

   据文献报道：神经感觉障碍率最高39％，最低0．6％，平均6．1％。大多数患者一年后逐渐减轻，少数病人五年后发展为持久性顽固性神经障碍。
   下颌骨骨折很少发生，多发生在吸收严重的无牙下颌。 

   对于尖牙，第一双尖牙的种植手术，可能伤及舌动脉或分支，进一步出血至下领间隙，从而形成血肿。 

   2、边缘骨丧失 

   许多报告认为：第一年边缘骨丧失平均：0．93mm，范围：0.4---1．6mm。植入第一年之后，每年吸收0．1mm，范围：0--0．2mm。种植体植入后轻度边缘骨丧失时是一个共同现象。可能与以下几个因素有关：下沉后重型，种植过程中过紧的将过大应力分散到边缘骨或修复后超负荷。 

   3、种植义齿软组织并发症 

   并发症常见的有：龈裂、痿管、牙撮炎症、增生等。软组织炎症经常发生于基牙周围，杆下面，厌氧菌进一步感染引起牙周组织炎症：牙龈红肿、脓肿即种植体周围炎。

许多学者报道：痞管的发生往往在种植体－－－基桩连接水平。与口腔卫生差有关或因基牙螺丝松动形成间隙，或工艺缺陷引起。Gordioli认为：这种软组织间隙，可能与龈下种植体位置深有关。 

   4、机械性并发症 

   1)、基台螺丝松动，范围2-45％，在覆盖义齿发生率最高，单牙次之。 

   2)、修复螺丝松动，单牙最常发生，在双尖牙、磨牙区发生率大于前牙区。其中一个原因是由于基台螺丝用钛做成，之间形成反扭矩，问题解决是使用合金基台螺丝。 

   3)、种植体断裂的发生首要原因是工艺缺陷、超负荷。Rangert等报告：大多数断裂种植体发生于单个或双个种植体支持的修复体，尤其是后牙部分无牙颌，与颌力过大有关。 

   4)、金属支架缺陷与不充足金属厚度、肩台不好，过长悬臂长度，合金强度不够，患者超负荷饮食习惯，不适当的结构设计等有关。 

   5)、发育、美观并发症。上颇多于下颌，因为固定种植体支架修复体的骨组织已吸收，上颌前牙经常存在间隙，让气流通过而影响发育。许多学者认为：这是一个依赖时间的问题，患者经常增加唇的压力以防止气体外露。

   二、并发症预防及处理 

   l、种植体失败与修复类型、修复时间、种植体长度有关，故在手术前修复治疗计划的制定显得尤为重要。 

   1)种植体数量的确定，取决于支持方式，即采用固定方式还是可摘方式修复缺牙。固定方式：A、在前牙区和第一双尖牙区用一个种植体支持单个人工牙冠是合理的，但在后牙区种植体代一个明显不足，需加大种植体直径或牙冠减轻、增加额面排溢道等措施以减小咀嚼负荷。B、在前牙区用两个种植体单位支持3单位固定桥一般是合理的，但在后牙区则需要严格控制领力负荷。C、下颌的全口种植义齿需在双侧颌孔之间植入5－-6个种植体构成短牙弓修复体，上颌则在双侧上领窦前壁植入5－-6个种植体。D、若条件允许，在远中植入更多数量的种植体对远期效果是有益的。E、种植体一般不可与真牙刚性连接形成同一修复体，如则需采用应力中断结构。

   2)Spiekermann将种植式全口义齿的设计分为4类：黏膜支持式、粘膜与种植体共同支持式、种植体支持式、完全种植体支持式，其种植体数量的选择主要依据牙槽峪吸收的程度来决定。 

   3)种植体位置和角度的确定：①功能负荷能沿种植体长轴方向传导，②不妨碍修复体的人工牙排在理想位置上，③容易被修复体遮蔽而取得良好美学效果，④不至被患者构成明显的异物不适感，⑤两个种植体为覆盖式种植义齿提供团位时，其间的连接应与双侧髁状突连线相平行，⑥两个以上种植体应尽量构成面式布局，⑦下颌周定式种植总义齿种植体应在两颌孔间区域形成面式布局，⑧上颌固定式种植总义齿，可在颌弓远中区域植入种植体。 

   4)种植手术导膜可直观地表达对种植体数量位置的变化，在导模上采用人工牙的孔洞、隧道、窗口等，为外科提供植入的位置，方向。 

   2、外科并发症的预防及处理 

   预防：①要熟悉了解下颌骨的解剖特点，术前拍曲面断层片及植入部位冠状面的断层X光片；②术中尽可能采用粘骨膜下浸润麻醉，避免使用阻滞麻醉，术中，应密切关注病人反应。

处理：若种植体下端紧压神经管并出现神经激若症状，只需对症治疗，若压迫神经管变形或钻穿神经管，则应尽快取出种植体，以减轻局部压迫，术后在常规抗菌消炎同时应配合激素类及一些维生素等药物。对出血、血肿等患者，探察其出血部位，结扎出血血管并采取有效措施。 

   3、机械、工艺并发症处理及预防 

   English认为造成基台螺丝折断的主要原因是：①基台就位不正确，②上部结构与基台的结合面之间不密合，③因设计不良而产生过大扭力和杠杆力，④夜磨牙、紧咬牙，咬合时产生过大负荷。

Binon等认为修复螺丝松动有关的因素：①螺丝预负荷(preload)，②螺丝材料的物理性能，③螺丝的下沉(setting)，④螺丝形态设计不正确，⑤修复体承受过大负荷，⑥各连接部分适应性不好。

在临床上，可用以下几种评估方法评价种植支架与下部结构的被动适应性：①交替指压法(alternate finger Pressue)，②直视结合探视法(direct vision and tactile sensation)，③影响学方法(radiographs)，④单个螺丝测试法(one-screW-te st)，⑤螺丝阻力测试法(screw resistance test)，⑥指示材料应用法(diSCloSingmediaandothermasterials)。 

   总之，对于机械、工艺并发症的处理应针对并发症的病因更换螺丝，矫正不良咬合习惯，重新制作金属支架等。

   4．软组织并发症预防及处理 

   软组织瓣早期裂开或穿孔的原因分析：①下颌磨牙区牙槽峪顶处粘骨膜瓣较薄，约1MM厚。②种植体植入深度不够，高出骨面，造成软组织瓣的张力大。③当患者不断进食摩擦逐渐导致种植区粘膜变薄穿孔。④种植体的直径大，影响了软组织的血运，促进了粘膜穿孔。

预防及处理软组织并发症：①种植体植入的深度不要高出骨面。②过度义齿一定要充分缓冲，在种植区无任何压力的情况下才能戴用。③对无过度义齿的患者嘱咐其不要吃过硬的食物。④4周内软组织瓣发生裂开，最好进行手术二次关闭，超过4周，可采用嗽口水及局部搽洗，防止感染，维持2-3个月后安装愈合基台。⑤由于细菌感染，一旦种植义齿出现牙龈红肿，牙周溢胧等牙周病变，应采取沽牙，摄袋或牙周袋冲洗上药等牙周病的相应治疗措施，必要时可用袋内刮治或翻瓣术，以恢复牙周组织的健康状态。 

   5、种植体颈部边缘骨吸收原因分析及处理 

   种植术区软组织瓣早期裂开或穿孔引起种植体颈部骨吸收，可能与细菌感染关系密切，裂开或穿孔区的软组织瓣会产生盲袋，利于引起骨吸收的厌氧菌(如螺旋体)生长。虽然国外不少学者报道了种植体二期暴露后及负荷后种植体颈部边缘骨吸收变化，但对其边缘骨吸收的机理并不清楚。Quiryhen等认为种植体暴露于口腔后，机体为了防止细菌在种植体表面微小间隙扩展，产生生理性反应，使上皮及结蒂组织附着。Buser等学者发现种植体颈部种植体骨吸收同种植体颈部的光滑度有关。对于骨丧失较小者，可采取抗菌消炎，刮治冲洗等牙周病诊治手段来治疗。若骨丧失超过3毫米以上，则采用骨移植、GTR、CBR、HTR等技术促进骨尽快修复，促进牙种植体骨整合，引起牙周组织的再生。

   引导组织再生术(guided tissne regene ration，GTR)通过膜机械性地阻碍非目的细胞进入组织修复区，仅使目的细胞在修复区浓集，达到组织定向修复目的的技术。

引导骨再生术(guided　bone regeneration，GBR)与CTR不同，要求有更高的特异性，只允许成骨细胞在修复区浓集。

   将生物性硬组织再生材料植入缺损区以引导骨组织再生的技术称为HTR(hard tissue re9ene ration)。

   目前，GTR技术中有两个概念非常重要，一是隔离，即膜材料起一种物理屏障作用；二是完整性，又称"一步法"，即在GTR技术中，使用可吸收性膜材料，避免不可吸收性材料，需二次手术的缺点，以保证牙周组织的再生过程中不被打扰。 

   6、发音、美观并发症的预防及处理

上颌前牙种植体植入时位于釉牙骨质连接处2-3毫米处，以形成美观。 

   患者经过一段时间的习惯，口唇的练习发音，可以防止前牙种植义齿气体外露的问题。 

   随着再生膜、GTR、GBR、HTR等技术应用于种植体周病损的治疗，随着相应生长因子血管化机理的探讨，将为种植义齿并发症的组织再生提供更好的诊治手段和更加广阔的前景。

   目前国内大部分种植需3000－15000一颗，10年保存率大概80％！！！