三闯难关!三院成功为一高龄患者实施肺-食管异时性多原发癌手术

三闯难关!三院成功为一高龄患者实施肺-食管异时性多原发癌手术

71岁高龄的萧大爷，左上肺腺癌手术切除3年后，第二次又患上食管鳞癌，日前丹阳三院胸外科成功为他实施了癌肿根治切除、食管-管状胃左颈部吻合术，术后两周获愈出院。

病例 回顾

屋漏偏逢连天雨！ “患上肺癌还不够，又来一个食管癌”

71岁的萧大爷，2015年因咳嗽咳痰，经内窥镜，影像学等检查诊断左上肺腺癌，当时在丹阳三院由胸外科丁永清主任亲自执刀，做了左上肺癌根治切除术，术后经综合抗肿瘤治疗恢复良好，并定期来三院复查，余肺未发现复发转移征象。

然而天有不测风云，人有旦夕祸福。两个月前，萧大爷突然感觉吃东西有“梗阻感”，并且渐渐加重。萧大爷的家人以为是肺癌复发了，赶紧到丹阳三院检查。经胸部CT、内窥镜检查，排除了肺癌复发的可能，但发现食管距门齿28cm处新生物占据了整个食管腔，活检病理学检查诊断为“食管中段鳞癌”。

屋漏偏逢连天雨！“患上肺癌还不够，又来一个食管癌”，萧大爷和他的家人急的六神无主。住院后，主治医师刘殿峰为萧大爷做了详细的体检进行病情评估；丁永清、张传生两位专家详细调阅了萧大爷3年前的病案和这一次食管癌的所有检查资料，发现萧大爷左上肺癌根治后，左侧胸腔粘连严重，除两下肺支气管扩张外，右上肺还有明显的肺大疱。这些都是剖胸手术的禁忌。好在萧大爷平日一直从事体力劳动，心肺功能都在正常范围，专家谨慎评估“能够接受剖胸手术”。

按常规操作，应该选择经右胸腹行食管癌切除术，可萧大爷左侧只有一叶肺，单肺通气难以维系手术操作。摆在胸外科专家们面前只有一条路：左开胸手术切除食管癌。虽然胸外科专家们从医几十年，对食管癌的手术程序烂熟于心，但还是带领胸外科团队多次术前讨论，对手术方案仔细推敲，对手术中可能出现的并发症等，应对措施反复推演，预测研判不留“盲区”。手术前医护人员与病人及亲属反复沟通，病人和亲属们积极的态度更坚定了医护人员的信心。

三闯 难关

三闯难关，终于，萧大爷转危为安！

5月17日，由胸外科张传生、丁永清两位专家带领手术团队，在麻醉科肖彬主任为病人做好双腔气管插管，全身麻醉后，熟练的切开了胸壁各层进到了胸腔。

遇到的第一道难题来了：胸膜腔粘连的严丝合缝。根据术前预案，以超声刀仔细分离，足足一个多小时才完全打开了左胸腔。分离食管肿瘤、清扫癌旁淋巴结、切开膈肌、游离全胃、裁制管状胃、左颈部切口、游离颈段食管、以吻合器食管-管状胃段侧吻合......所有程序有条不紊。5个多小时后，麻醉平稳，手术顺利结束。

术后第1天，第二道难题来了：病人出现严重的心房纤颤，心率一下子到了180次/分，虽然给予及时的强心利尿等救治措施，但病人的循环还是不稳定，血压下降至70mmHg。此时常驻在三院的上海长征医院心内科陈金明主任及时赶到了重症监护病房，和胸外科专家们一起仔细分析心电图和心肌酶谱等检查结果，果断排除了心肌梗死的可能，一致认为病人的低血压是因为严重的心房纤颤引起，于是继续给予强心、升压等救治措施，病人心律复转为窦性（正常心脏跳动节律），血压也恢复正常。这个夜晚，终于平安度过了。

手术后第二天，重症监护病房的护士们在为萧大爷做完晨间护理后不久，病人突然咳嗽，气喘，在床旁可以听到“鸡叫尾声样”的喘鸣，正常鼻导管吸氧病人感到胸闷憋气，呼气费力，每分钟呼吸次数达到30多次，细心的胸外科专家们立即意识到，这是第三道难题来了：病人的哮喘病发作了（既往有类似病史）。于是，立即给萧大爷使用了呼吸机面罩吸氧、激素、解痉和抗过敏等药救治，整整3天过去，哮喘才渐渐平息下来。之后，严重而又棘手的肺部感染又接踵而至，痰液培养，敏感抗菌药物应用和积极的肺保护措施，整整一周多的救治，终于使萧大爷转危为安。萧大爷调侃说，“又从鬼门关走了一遭”。

胸外科医护人员前前后后一共10多个日夜，给予萧大爷细致专业的治疗与护理，如今萧大爷已能正常户外活动，一天吃七八顿，甚至和老伴儿吵吵“肚子饿”，精神状态非常好，家属们十分感激。



 出院前，患者与胸外科医护团队合影


专家释疑

丹阳三院胸外科专家张传生副主任医师介绍说，类似于萧大爷这样的肺、食管多原发癌临床极为少见。

啥叫多原发癌？张主任说,多原发癌是指同一个患者，同一器官（如人体的食管、左、右肺）或多个器官（如肺、食管），同时或先后发生2种以上彼此无关的原发恶性肿瘤。要是同时发生或在6个月内相继发生的，称之为同时性多原发癌；要是2个癌先后发生的时间超过6个月者，称为异时性多原发癌。

为啥一个人在第一原发癌之后，又发生第二、第三甚至多个癌呢？张主任继续介绍说，这是一个复杂的问题，可能因素有：1.宿主（病人）易感性；2.遗传因素（直系亲属中有癌患者）；3.不良生活习惯（第一癌之后仍继续保持者），如吸烟，酗酒等；4.第一癌之后接受放疗、化疗等可以导致第二原发癌的发生；5.免疫力低下及其他因素。

在异时性多原发癌的病例中，第二原发癌的发生时间多在首发癌发现或手术后1~3年内发生，平均为5~7年。此时，也与第一个癌治疗后复发与转移的时间相吻合，医生和病人往往首先考虑癌复发转移，造成漏误诊，失去最佳治疗时机。实际上，对确诊的实体瘤病人，只要精准评估，谨慎采取适当的手术方式，配合放化疗和免疫调控等综合治疗措施，同样可以收到较好的临床治疗效果。

总之，对付多原发癌没有多少妙招可言，还是强调早期发现，早期诊断，早期治疗。