口外支抗矫形技术

         口外支抗矫形技术

　　口外支抗矫治器有口外后方牵引、口外垂直牵引、口外前方牵引和头帽颏兜牵引等矫治器。在临床应用时要特别注意牵引方向的选择、面弓的调整、力值的大小、戴用时间的顺序，并要求患者的密切合作。

　　1、概述

　　口外支抗类矫治器是以口腔外部如头顶、枕、颈、额、颏等的口外结构作为抗基，为正畸移动牙向近远中方向、水平方向和垂直方向的三维空间移动，以及抑制或促进上下颌的生长发育，改变骨骼的生长方向，提供足够的支抗能力从而改善上下颌基骨的关系，达到矫治颌面部畸形和牙错位的目的，大大提高了矫治效果。

　　Angle与Case等人于19世纪末首次提出使用口外唇弓移动上前牙向腭侧移动，30年代发展和应用了口外后方牵引矫治器，40年代Openheim提出上颌前方牵引，直至60年代才得到发展。(至80年代已成为临床治疗替牙期上颌后缩、下颌前突畸形的一种重要手段)。此后大量的临床应用和实验研究使口外支抗类矫治器在应用范围、矫治效果和作用机制的研究上均取的很大的进展，尤其临床疗效得到了一致的肯定，因此逐步完善的口外支抗类矫治器成为正畸矫治的重要内容之一。

　　2、组成及其作用

　　口外支抗类矫治器组成包括：支抗部件、口内部件、连接部件和力源部件等。

　　(1)支抗部件(又称口外力牵引器) 口外支抗类矫治器的口外抗基的部位为额、颏、顶、枕及颈后，常选用一个或一个以上部位，因此支抗部件包括单一支抗和复合支抗。

　　1)颈带：是单一的颈支抗部件，材料可用软质塑料带、寸带或多层布带，它是一条宽2.5mm～30mm的软质带子绕过颈后部，两末端止于两侧耳垂的前下方及其外面附有纽扣或拉钩。国内外常有成品颈带出售;适用于低位口外牵引。其优点是结构简单，容易制作、带用舒适，但有不稳定、难于使口外支抗类矫治器产生稳定作用的缺点。

　　2)头帽：有简单和复合两种头帽

　　a)简单头帽：由两条上述带子分别绕过枕部和顶部，于两侧耳廓的前上方相连接，连接处有纽扣和挂钩。只能做高位口外牵引，虽然制作简便、戴用舒适，但稳定性稍欠缺。

　　b)复合头帽：是一种顶、枕、颈和额四个部位的联合支抗部件，是简单头帽和颈带的基础上将顶带两侧顺耳前向下延伸与颈带相连，而且再从简单头帽枕带的一侧向前延伸绕过额部与对侧连接，再从颈带的中线处用同样的带子将颈、枕、顶和额的四条带子的中点连在一起;于耳的前方和下方的带子上附着挂钩或纽扣。耳前及其下方的塑料板刻有不同高度的槽沟，以便挂橡皮圈，挂的部位根据口外牵引所需要的方向。目前已有可调或预成复合头帽出售。该头帽的优点是具有良好的稳定性，适用于较大的或不对称的口外牵引力。

　　c)颏兜：可用硬质或软质材料制作。后者可用平布制作;前者临床上常用，先是用硬蜡两层烤软做颏部个别托盘，取印模、翻制石膏模型，画出颏兜的边缘范围，做蜡型厚度为2.mm～2.5mm，于其两端埋上用直径为1.0mm的不锈钢丝弯制的" "形扣的连接体，装盆后涂分离剂，用热凝塑料或自凝塑料充填，出盒粗磨后再在颏兜上用球形钨钢钻磨出一些散在的透气孔，经细磨使光滑，尤其边缘及组织面更应磨光滑，必要时可在颏兜组织面衬垫一层纱布，防止受力后压伤软组织，也可避免患者对塑料过敏。颏兜作向后口外牵引可纠正反合并改善下颌生长方向和生长量。但是如果使用不当，牵引力太大，牵引时间过长，牵引方向错误，不但会引起下颌前牙唇侧牙龈损伤，而且更为严重的是可导致下颌功能紊乱或偏斜等。此处颏兜为抗力部分;如果作为支抗部分则需粗钢丝与额垫相联接，成为面架(或面具)才行。

　　d)额垫(又称额兜)：用硬质材料制做，其过程同颏兜。额垫与颏兜用直径1.6mm～1.8mm粗钢丝连接成一整体为牵引支架，作为前方牵引的口外支抗部分;此粗钢丝是按面部侧面轮廓弯制而成。

　　e)面具和面架：用金属支架(不细于1.5mm的钢丝)将额垫和颏兜连接形成组合支抗部分。面具和面架不同点是金属支架的不同，前者金属支架是在两侧耳屏前各弯成向后外的方形曲，可用于调节高度，面架是面具的简化形式，制作较方便。

　　(2)口内部件 包括固定矫治器和活动矫治器两大类。两者均需具有良好的固位、足够的强度及支持能力。要求活动矫治器应设计足够的固位装置如卡环、颊沟等，可以根据需要在矫治器上合并各种安放口外牵引连接部件的零件，如在箭头卡环上焊圆管，以及与基托相连的牵引钩或牵引环。要求在固定矫治器的主弓丝上弯制牵引环，可与“J”钩相连后进行口外牵引，在磨牙带环上焊颊面管，以供连接面弓用。

　　(3)连接部件：又称面弓，包括对称面弓、不对称面弓、复合体面弓和“J”形钩等。在多数口外力牵引器中作用力需通过上述连接部件而产生矫形或正畸作用。面弓的基本结构包含内弓和外弓。

　　1)对称面弓：其内、外弓的长度和方向都是对称的，适用传递双侧对称的作用力。

　　a) 内弓：是用直径0.9mm或1.0mm的硬质不锈钢丝弯制而成的粗唇弓，它与牙弓形态相一致。根据矫治不同错合的需要，内弓可有多种形式：①推上颌两侧磨牙向远中者可在内弓的两端相当于颊面管的近中管口处弯一倒“U”形曲，就位颊面管后，前牙不与内弓接触;②在内弓相当于前磨牙处焊一阻档钉，然后在钉的远中套入扩大螺旋弹簧，插入颊面管后弹簧被压缩，内弓与前牙接触，这样产生推磨牙向远中的作用力;③对称的平直内弓，用于限制前突的上牙弓向前生长，则内弓应与前牙有接触;内弓就位后，在自然状态下，其前牙区应位于牙冠的中1/3与龈1/3的交界处。④当内弓窄于或宽于牙弓时，可分别产生推磨牙向舌或向颊侧移动的作用;⑤用于推前磨牙向远中的面弓，可在内弓末端弯成钩状挂于该牙托槽的近中，注意内弓不能与前牙接触。

　　b)外弓：用直径1.5mm以上硬质不锈钢丝弯制而成的由口内伸向口外的一对连接臂，钢丝的中心段与内弓的前牙段形态一致呈弧形，在两侧切牙远中垂直向下，于口裂线平齐处垂直弯向前，然后在向前1cm处弯向两侧，形成与口角、面颊部形态相一致的弧形臂，两末端弯成与面颊平行或垂直的环圈，以便挂橡皮圈与头帽相连。外弓的中部弧形段与内弓相应部位焊接，即形成完整面弓，应将内外弓的重叠部完全焊牢，以增加刚性。根据外弓臂的长短可分为长、中、短三种外弓，前者止于第一恒磨牙远中、短外弓止于该牙的近中、中外弓终止于第一恒磨牙区。

　　2)非对称面弓：它传递的是两侧不对称的作用力。它的组成基本上与对称面弓相似，主要是外弓形状发生了变化。常见的有外弓长短臂不对称面弓和非对称焊接面弓等。前者就是将对称面弓的一侧外弓臂加长，当两侧施以相等的牵引力时，在长臂侧的内弓上可产生大于对侧的向远中的作用力。后者非对称焊接面弓是将内外弓焊接部位移至一侧侧切牙和尖牙的部位，但外弓的末端仍处于对称位置，由此可在焊接侧获得较大的向远中的作用力。

　　3)预成“J”形钩：用直径1.2mm硬不锈钢丝弯制成英文字母“J”形，口外端弯成与面颊平行的环圈，口内端形成钩状，它是成对使用，已有成品出售，标准长度为85mm，长者为115mm，使用时稍做调整即可。它与固定矫治器连接可产生各种牙移动，如尖牙和后牙的远中移动，前牙的压低和舌向移动。

　　4)复合体面弓：在面弓上合并其它正畸附件则称为复合体面弓。如合并前牙合垫的面弓、直接连于活动矫治器基托上的面弓。

　　(4)力源部件：橡皮圈或弹性带是口外支抗类矫治器的力源部件。橡皮圈的一端套在头帽钮扣，另一端挂在面弓的外弓上，起到牵引力的作用。

　　3、口外支抗类矫治器的作用机制

　　根据牛顿第三运动定律“任何作用力都能产生一个等量的反向的反作用力。在牙矫治过程中提供对抗矫治力的支抗部分可以在口内，但反作用力有时是不利于矫治的，当口内的支抗部分不足时，需要将反作用力释放和转移至口外，可用头、颈、面部等部位作为强大、稳固的支抗。口外支抗类矫治器就是对牙、牙弓、颌骨作用的反作用力转移至口外的颅、枕、颈或颏部，并以此作为可靠的支抗，对牙、牙弓、颌骨起矫治作用而不会产生不良作用，这使得面具、面弓、牵引器等能够以一种高水准的控制方式导致牙和颌骨在三维空间内发生变化，形成牙合、牙弓、颌骨和颅面的协调，以达到正畸矫治的目的。

　　口外支抗类矫治器的面弓能有效地控制牙向近远中、垂直和水平等方向的移动。实现上述牙移动取决于面弓的方向、状态和力值的大小、移动牙使用的力称为正畸力(orthodontic force)，当口外力通过阻抗中心(水平牵引)时牙整体向远中移动，当力方向位于阻抗中心之上，如高位牵引，除使磨牙向远中移动外，还产生向根尖的分力以压低磨牙;当口外力方向位于阻抗中心下方(低位牵引)时，磨牙不仅向远中移动，并伸长。同样的道理，牙需向颊舌侧移动时可调整内弓的宽度来实现，缩小内弓可使牙向舌侧移动，加宽内弓可使牙向颊侧移动。

　　此外，通过口外弓长度和形式、以及内外弓夹角的变化，可实现单侧牙移动或非对称性移动。

　　颅颌面部解剖结构也为行使口外力提供基础。上颌骨与周围的额骨、颧骨、颞骨、蝶骨等以骨缝的形式相连而成为一