口腔修复临床操作规范之五

十七、全口义齿

【适应证】

上下颌均为无牙颌的患者。

【禁忌证】

有明显精神障碍、危重的全身疾病。

【操作程序及方法】

1．病史采集。

2．口腔检查。（1）颌面部情况。（2）牙槽嵴情况。（3）颌弓的形状和大小。（4）上下颌弓的位置关系，包括水平关系和垂直关系。（5）上下唇系带的位置。（6）腭穹窿的形状。（7）肌肉的附着。（8）舌的位置和大小。（9）黏膜的状况。（10）对旧义齿的检查。

3．修复前的外科处理。 O）采用牙槽骨整形术修整尖锐的骨尖、骨突和骨嵴。（2）修整影响上颌义齿就位的过突上颌结节。（3）修整过大的下颌隆凸。（4）采用唇颊沟加深术纠正唇颊沟过浅。（5）采用系带成形术纠正唇颊系带附丽异常。（6）处理增生的黏膜组织。

4．取印模。门）取模前的准备 ①调整体位：将椅位调整到合适的位置。 ②选择托盘：上颌托盘的宽度应比上颌牙槽嵴宽2～3mm，周围边缘高度应离开黏膜皱壁约2mm，唇颊系带处应呈切迹，托盘长度需盖过两侧翼上颌切迹，后缘应超过颤动线3～4mm。下颌托盘的高度和宽度与上颌的托盘相同，其长度应盖过磨牙后垫。 ③选择印模材料：根据印模的要求和种类，选择藻酸盐类弹性印模材料、印模石膏、印模膏、硅橡胶印模材料、氧化锌丁香油糊剂等。（2）取初印模 ①取上颌初印模，选与患者口腔情况大致相似的成品托盘，将印模材料放置在托盘上，将托盘旋转进人患者口中，使托盘就位，稳定托盘在一定位置完成肌功能整塑。印模硬固后，从口内旋转取出。 ③取下颌初印模，将托盘旋转进人患者口中，轻压使印模托盘就位，在印模可塑期内，牵动颊部向上前内方向，并拉动下唇向上内，嘱患者将舌轻微伸出舔上唇并左右活动。（3）制作个别托盘：取初印后灌注石膏模型，在模型上画出个别托盘的范围。画出边缘线后，适当地填倒凹，并涂分离剂。然后用室温固化塑料或光固化树脂材料制作个别托盘。个别托盘2～3mm厚即可。待其硬固，取下，修整边缘，备用。将作好的个别托盘放人口内，在唇、颊、舌活动时，托盘位置保持不动，则认为托盘合适。（4）边缘整塑：用塑料制作的个别托盘需先经过添加边缘材料，再次进行边缘整塑后制取终印模。（5）取终印模：调拌终印模材料，放置在个别托盘内，旋转进人口中，以轻微压力和颤动方式使托盘就位，做肌功能整塑。稳住托盘待材料硬固。（6）印模的要求 ①使组织受压均匀：在采取印模时，应注意压力要均匀，否则，影响模型的准确性。 ②适当扩大印模面积：在不妨碍黏膜皱襞、系带以及软腭等功能活动的条件下，应充分伸展印模边缘，以便充分扩大基托的接触面积。无牙颌印模的边缘要与运动时的唇、颊和舌侧动膜皱襞和系带相贴合，还要充分让开系带，不妨碍唇、颊和舌系带的功能运动。印模边缘应圆钝，有一定的厚度，其厚度为2～3mm。上颌后缘的两侧要盖过上颌结节到翼上颌切迹，后缘的伸展与后颤动线一致。下颌后缘盖过磨牙后垫约6mm，远中舌侧边缘向远中伸展到下颌舌骨后间隙，下缘跨过下颌舌骨嵴，不应妨碍口底和舌运动。 ③采取功能性印模：取印模时，在印模材料可塑期内进行肌肉功能整塑，由患者自行进行或在医生帮助下，唇、颊和舌做各种动作，塑造出印模的唇、颊、舌侧边缘与功能运动时的描膜皱线和系带相吻合。达到良好边缘封闭。 ④保持稳定的位置：取印模过程，应保证载有印模材料的托盘在口腔中保持正确而稳定的位置，避免移动，同时维持一定的压力直到印模村完全凝固为止。

5．灌注模型。工作模型边缘厚度以3～5mm为宜，模型最薄处也不能少于10mm。模型后缘应在腭小凹后不少于2mm，下颌模型在磨牙后垫自其前缘起不少于10mm。模型形成的方法有围模灌注法和一般灌注法两种。模型后堤区的处理。如果在取终印模时未做后堤区加压，完成边缘修整者，可在模型上用刮除石膏的方法形成后堤区。在石膏模型上，用雕刻刀在颤动线处切一深1～1．5mm的切迹，沿此切迹向前约5mm的范围内，将石膏模型轻轻刮去一层，愈向前刮除得愈少，使与上腭的部膜面移行。

6．全口义齿颌位关系的确定及上颌架。颌位关系记录包括了垂直关系和水平关系记录两部分。（1）垂直颌位关系：确定垂直颌位关系即确定垂直距离。确定垂直距离是借助上下颌托实现的。颌托由基托和蜡堤两部分组成。颌托有上下颌托之分，上下颌托间以颌平面相接触。确定垂直距离可以利用息止颌位垂直距离减去息止颌间隙的方法、瞳孔至口裂的距离等于垂直距离的方法、面部外形观察法等方法。（2）水平颌位关系：确定水平颌位关系即确定正中关系，正中关系指下颌踝突位于关节凹居中、而不受限的生理后位。只有在这个位置，患者才觉得源下颌关节不紧张、舒适、咀嚼肌力大，咀嚼效能也高。为无牙颌患者确定正中关系的方法很多，一般归纳为直接咬合法和哥特式弓描记法两类。用直接咬合法首先需要帮助患者下颌退回至正中关系位。可用卷舌后舔法、吞咽咬合法、后牙咬合法等方法帮助患者下颌后退。（3）确定垂直距离和正中关系记录的操作步骤 ①上颌托的制作。基托的制作方法：将两层蜡片烤软粘合在一起，轻按蜡片于模型上使蜡基托与模型表面紧密贴合，增力丝埋人舌跨侧基托中，形状与牙槽嵴的舌腭侧的组织面大体一致，上颌托近后缘也要埋人横行的增力丝。室温固化塑料暂基托的做法：首先用蜡填塞倒凹。将调拌至胶粘期（或粘丝期）的室温固化塑料按于模型上形成基托，托厚度约2mm。固化后，自模型上取下暂基托，磨圆边缘，备用。颌堤的制作方法：将蜡片烤软卷成8～10mm直径的蜡条，按牙槽嵴形状粘着于基托上以颌平面板按压其表面，形成颌平面。要求颌平面的前部在上唇下缘以下露出约2mm，且与瞳孔连线平行，颌平面的后部，从侧面观要与鼻翼耳屏线平行。颌堤的唇面要充分衬托出上唇，使上唇丰满而自然。然后修整颌平面宽度，前牙区约为6mm，后牙区8～10mm，颌堤后端修整成斜坡状。 ②下颌托的制作。定下颌托高度的同时取得正中关系位记录。上颌托就位于口中，嘱患者将口张小些，练习用舌尖卷向后上舔蜡球后再咬合，熟练后，将烤软的蜡卷弯成马掌形粘在下颌基托，迅速引人口中就位，以两手指扶住下颌托，嘱患者用舌尖卷向后上方舔抵蜡球并咬合至合适垂直距离。先修改预制的下措托的高度，然后取得正中关系记录。修整后的上颌托就位于口中，下赌托就位后以手指扶住，嘱轻轻咬合，修去过高处，一直修减到比合适的下颌托高度略低些，将烤软的蜡片贴附于下颌托上引人口中就位，咬合达到合适的垂直距离为止。 ③核对颌位记录。颌位记录完成后需反复核对检查垂直距离是否合适，检查正中关系是否正确。 ④在颌堤唇面画标志线。上下颌托形成后，将上下颌托位于口中。以蜡刀刻划中线、口角线、唇高线和唇低线于颌托唇面。用来选择人工牙的长度，宽度和指示人工牙排列的位置。 ⑤上颌架。颌架是一种固定上下颌托和模型的仪器。它具备与人体咀嚼器官相当的部件和关节，能在一定程度模拟下颌的运动。上颌架就是将带有上下颌托的上下模型用石膏固定在颌架上，以便保持上下模型间的高度和颌位关系。

7．全口义齿人工牙的选择和排列。（1）选牙 ①选择前牙：前牙关系到患者的面部形态和外观，要特别注意前牙与面部形态的协调一致。 ②选择后牙：后牙主要用于完成咀嚼功能，还要重视义齿承托组织的保健。重要的是选择与牙槽嵴状况相适应的后牙颌面形态。根据牙槽嵴宽窄和高低来选择后牙的牙尖高低和颊舌径宽窄。牙槽嵴窄且低平者，选择半解剖式牙或非解剖式牙，并要减小颊舌径。牙槽畸高而宽者，可选择解剖式牙尖的后牙。（2）排牙原则 ①美观原则：牙列弧度要与颌弓型一致。上前牙的位置要衬托出上唇丰满度。牙齿排列要体现患者的个性。上前牙的排列要参考患者的意见。 ②组织保健原则：人工牙的排列要不妨碍舌、唇、颊肌的活动，处于肌肉平衡位置。颌平面与鼻翼耳屏线平行，其高度位于舌侧外缘最突出处，便于舌头将食物送至后牙路面。后牙功能尖要尽量排在牙槽嵴顶上。如果牙槽嵴吸收较多，要根据牙槽嵴斜坡倾斜方向调整后牙倾斜度，使颌力尽可能以垂直方向传至牙槽嵴。前牙要排列成浅覆颌，浅覆盖，正中颌时前牙不接触，并在前伸及侧方运动时至少有lmm的范围内，下牙沿上牙斜面自由滑动。在上下牙齿间自由滑动时，要有平衡颌接触，即前牙对刃接触时，后牙每侧至少一点接触，后牙一侧咬合时，工作侧为组牙接触（尖牙保护颌不适于全口义齿）非工作侧至少有一点接触。减少功能状态下的不稳定因素，。要适当降低非功能尖，如：上磨牙颊尖和下磨牙舌尖，减少研磨食物时义齿的摆动。 ③咀嚼功能原则：有效的咀嚼和满意的咬合是人工后牙的主要功能，要有最广泛的牙尖接触，尖窝关系要稳定，扩大接触面积，提高咀嚼效能。（3）排牙的具体方法：参见有关技工操作规程。

8．全口义齿的试戴。（1）检查局部比例是否协调。（2）检查颌位关系。（3）检查前牙的形状、位置、排列、中线、前牙切嵴线以及前牙与唇的关系。（4）检查后牙的位置、排列及颌平面。（5）检查基托边缘及外形。（6）检查垂直距离和发音。

9．全口义齿的初戴。（1）义齿就位前的检查。（2）检查义齿的固位和稳定。（3）检查基托边缘长短和磨光面形态。（4）检查颌位关系。（5）检查咬合关系。（6）检查有无疼痛。出现疼痛可能有下列原因：组织面有塑料小瘤；颌位关系不正确，或个别牙有早接触；印模、模型不准，义齿组织面与其覆盖的口腔组织面形态不一致。（7）选磨。调磨正中始的早接触点，使正中始达到广泛均匀的接触和稳定的尖窝关系，并调磨侧方颌和前伸颌时的牙尖干扰，达到平衡颌接触。（8）给患者的戴牙指导。增强使用义齿的信心，纠正不正确的咬合习惯，向患者交代戴牙须知，教给患者保护口腔组织健康及义齿保护的常识。

10．戴全口义齿后可能出现的问题和修改。（1）疼痛：骨质隆起、过大的组织倒凹、覆盖的黏