根管治疗术一次法治疗105例隐裂牙的临床疗效观察

【摘要】目的探讨根管治疗术一次法治疗隐裂牙的临床效果 方法105例117颗隐裂牙采用带环固定后使用Cortisomol糊剂进行根管治疗术一次法治疗，术后1周复诊无症状全冠修复，随访6～12个月通过临床及X线片检查疗效。 结果成功109颗(93.16%);失败8颗 (6.84%)。失败的8 颗中有 4颗原有的根分叉病变扩大，2 颗出现根分叉病变，1颗出现牙根纵裂，1颗因异常咬牙合导致松动而拔除。术后有 99例轻度疼痛，有 16例中度疼痛，2例有重度疼痛，1周左右疼痛消失。 结论　根管治疗术一次法治疗隐裂牙具有较好的临床意义。

【关键词】  根管治疗术一次法;隐裂牙;Cortisomol糊剂

隐裂牙通常被称为裂牙综合征(Cracked teeth syndrome，CTS)，温度刺激、不良洞型设计、充填物材料选择不当可导致牙的不完全或完全折裂[1]。牙隐裂常常引起牙齿敏感或疼痛，早期症状不明显，其细微的裂纹不易被发现且难于诊断，常常造成漏诊、误诊，患者就诊时往往已引起牙髓及根尖周病变，如不采取正确的治疗方法，可引起牙折，甚至引起失牙，对患者造成较大痛苦。隐裂牙在治疗过程中，常发生牙体折裂，严重时须拔除患牙。为了探讨根管治疗术一次法治疗隐裂牙的临床效果，我院口腔内科选择105例117颗隐裂牙采用正畸带环固定后使用Cortisomol糊剂进行根管治疗术一次法治疗，术后1周复诊无症状全冠修复，随访6～12个月通过临床及X线片检查，疗效明显，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组资料中117颗患牙全部为我院口腔内科2007年4月～2010年6月就诊的105例患者。其中男64例(60.95%)，女41例(39.05%)，年龄17～70岁，平均年龄为45岁。牙位分布及数量：上颌第一、第二前磨牙分别11颗、7颗，上颌第一、第二磨牙分别为39颗、22颗，下颌第一、第二前磨牙分别为0颗、1颗，下颌第一、第二磨牙分别为25颗、13颗。其中牙齿严重敏感16颗，牙髓炎66颗，慢性根尖周炎35颗。

纳入标准：需同时满足以下条件：(1)牙隐裂，用2.5%碘酊染色时裂纹清晰可见;(2)牙齿严重敏感、有牙髓炎或慢性根尖周炎症状;(3)未曾接过受根管治疗。或(1)咬牙合实验阳性;(2)冷热刺激痛，牙髓活力检测阳性。只要具有以下某一因素之一即排除：(1)患牙因素：①患牙有重度牙周炎，松动度在Ⅱ°以上，牙周袋深度大于6 mm;②隐裂纹波及牙髓腔底部;③根管严重钙化。(2)患者因素：①依从性差者：②患者有严重全身性或系统性疾病：③患有颞下颌关节病的患者;④处于妊娠期的患者;⑤高度过敏体质的患者;⑥严重异物感的患者。

1.2　器械和材料

10号不锈钢K锉(日本马尼公司)，NiTiflex K型锉(瑞士)，Root ZX根尖定位仪(日本森田公司)，Cortisomol糊剂(法国碧兰公司)，牙胶尖(美国登士柏公司)，正畸带环(杭州新亚)，WDH3320型齿科点焊机(杭州新亚仪表器械厂)。

1.3　治疗方法

1.3.1　术前常规拍摄根尖片，了解根管数目、牙根和根管形态及根尖有无病变、病变范围。

1.3.2　根管治疗术前(活髓牙在局麻下进行)先行简单牙体制备将患牙近远中面与邻牙分开，选择合适的正畸带环。由于前磨牙解剖外形与磨牙不同，且体积较磨牙小，直接应用成品带环则密合度较差。笔者通过将磨牙正畸带环去掉颊面管后，用金冠剪剪开，在口内确定备牙后的前磨牙牙冠周径后用持针器将带环断端重叠固定，用点焊机将带环断端重叠部分做双排四点焊接，制作与前磨牙匹配的带环。将患牙表面清洁干燥后调拌玻璃离子用带环固定，防止术中术后患牙裂隙增大或牙折裂。调磨带环至咬牙合无早接触并将带环边缘打磨光滑以防边缘锐利而损伤患者颊黏膜和舌组织。

1.3.3　常规开髓(活髓牙在局麻下进行)，制备便利型，拔髓，取出全部牙髓，用3%双氧水冲洗根管，清理病变牙髓组织。对于裂隙较宽的隐裂牙，先用3%双氧水和生理盐水将裂隙中的食物残渣等感染物冲洗清理干净后再开髓，拔髓。用10号不锈钢K锉探通根管，根尖定位仪确定根管工作长度，使用手用镍钛扩大器械，用逐步后退法逐号预备根管，扩通根管至根尖孔或近根尖孔。每增大1号锉之前，用3%双氧水和生理盐水大量交替冲洗根管。用棉卷隔湿患牙，用消毒纸捻干根管，然后采用冷侧压法用登士柏牙胶尖加Cortisomol糊剂充填根管。术后拍X线片观察根充情况。一般根管充填材料距根尖约1mm为恰填。凡根管充填材料距根尖2mm以内或穿出根尖孔，为欠填或超填;按标准，重新调整根充牙胶尖至恰填。确定恰填后，将多余的牙胶尖烫去至根管口处或根管口下1～2mm，擦净髓室内的糊剂，磷酸锌水门汀垫底，沿着裂纹备洞，光固化树脂充填，调牙合。术后嘱患者全冠粘结前勿用患牙咀嚼硬物;焊接的带环如有脱落及时就诊。如有疼痛症状随诊，必要时给予止痛药、抗生素口服。观察1周，术后无症状全冠修复。

1.4　疗效评定标准

1.4.1　疼痛的评价

术后1周复诊，进行问卷调查，详细询问并记录患者术后的疼痛情况，包括术后疼痛的发生例数和程度。根据Mohd Sulong[2]提出疼痛分级：0级，无疼痛;I级，仅有轻度疼痛不适，不需作急诊处理;II级，发生疼痛，仅需要药物治疗或降低咬合即能缓解者;Ⅲ级，疼痛严重且伴有局部和面部肿胀。后两者为术后疼痛。

1.4.2　远期疗效评定标准

术后6～12个月随访。成功：患牙无任何自觉症状，临床检查无异常，能正常行使功能，X线片显示根尖无低密度透射区或原低密度透射区缩小或消失。失败：患牙折裂松动，有叩痛，咬合不适或疼痛，牙周红肿或出现瘘管，X线片显示牙根纵裂、根尖或根分叉出现低密度透射区或原低密度透射区扩大或未缩小。

2　结　果

疼痛评价统计见表1，远期疗效统计见表2。表1　117颗隐裂牙术后疼痛统计表2　117颗隐裂牙远期效果统计

3　讨　论

3.1　隐裂牙发生的部位和特点

牙隐裂多发生于双尖牙及磨牙，尤以上颌第一磨牙多见。早期症状不明显，其细微的裂纹不易被发现，难于诊断，常常造成误诊、漏诊，患者就诊时往往已引起牙髓炎及根尖周炎的症状，如不采取正确的治疗方法，可引起牙折裂，甚至引起失牙。隐裂牙的发生与牙体组织早期发育关系极大，由于双侧同名牙同时发育，牙齿发育早期的全身因素往往同时影响双侧同名牙，而且常在同一部位[3]。本研究中有12位患者双侧同名牙先后做治疗。另外笔者发现有8位患者的患牙对侧同名牙缺失，其中以上颌磨牙居多，均因牙齿折裂而拔除。因此笔者建议治疗隐裂牙时有必要检查对侧同名牙，并告知患者需要密切注意对侧同名牙，如有不适需要尽快就诊。

3.2　带环固定

本组资料选择的是因牙齿严重敏感、牙髓炎、慢性根尖周炎就诊且确诊为牙隐裂的需要进行牙髓治疗的患牙。尽管患牙做根管治疗术一次法治疗，疗程缩短，但是在全冠保护前由于咀嚼等原因极易发生牙体自裂纹处劈裂开。因此治疗开始前患牙仍需要做带环固定以保护牙冠，以防劈裂而失牙给患者造成重大的损失，避免引起医患纠纷，保证有较好的疗效。有研究报道，因带环选择过大与患牙不匹配，治疗过程中患者咀嚼硬物造成牙折裂而拔除[4]。笔者通过自制焊接带环可与前磨牙相匹配，故本研究中未出现上述问题，仅有1例患牙的焊接带环裂开，但牙未折裂。焊接带环裂开与患者使用患牙咀嚼硬物和焊接制作不当有关。本研究中采用带环固定、调牙合等措施，减少了正中牙合和侧方牙合的咬牙合力，能较好地避免临床操作和咀嚼运动时对隐裂牙的再创伤，有利于预防牙周组织炎症及感染的控制。

3.3　根管治疗术一次法的优点

根管治疗术是口腔科治疗牙髓炎、根尖周炎的常规方法，但其治疗要求高，复诊次数多且疗程较长。而需要牙髓治疗的隐裂牙本身裂隙已经深达牙本质深层、髓腔，有时裂隙可宽达0.5～1mm。常规封药存在不严密和冠部渗漏的问题，唾液可通过裂隙渗入髓腔内，容易造成根管再次被细菌感染，甚至使根管内的细菌数量超过封药前的水平。长期冠部渗漏是根管治疗失败的主要原因，因此根管治疗后是否立即对冠部进行有效的封闭将直接影响疗效[5]。Albashaireh等[6]认为，根管治疗术一次法可减少器械的使用和及时的充填，可隔绝再次感染，避免消毒而致的化学性根尖周炎，也可减少疼痛发生。在临床工作中，要求减少复诊次数、缩短疗程的患者也日益增多。根管治疗术一次法因其具有能减少复诊次数、缩短疗程、减少感染机会等优点而逐渐受到临床医生的重视。因此对患有牙髓炎、牙髓坏死及慢性根尖周炎的隐裂牙采用根管治疗术一次法具有较好的临床意义。

3.4　根管治疗术一次法的缺点

根管治疗术一次法术后常发生疼痛，其原因是多方面的。其中包括医源性因素，如病例选择不当、医师技术水平、无菌操作、各种机械化学刺激损伤根尖周组织、将根管内容物推出根尖孔、冲洗时加压、超填或超填过多。有研究提出，根充术后疼痛的主要原因是根充材料压迫根尖周组织[7]，因此临床医师应掌握适应症选择合适的病例，并通过规范操作来降低根管充填术后疼痛的发生率[8]。除此之外，使用良好的根管充填材料也是减少疼痛发生的有效方法[9]。

3.5　Cortisomol糊剂材料的性能

根管治疗成功依赖于根管系统两端的严密封闭，因此根管治疗术一次法所用的根管充填材料有无持续的消毒作用和良好的封闭性能也至关重要。如果还有疑虑，请上www&yake&net&cn，或者加牙病交流qq群：330-343·02,Cortisomol糊剂的主要成分包含1.1%强的松龙醋酸盐、多聚甲醛、氧化锌等。强的松龙醋酸盐为糖皮质激素类药物，具有很强的抗炎作用，能降低毛细血管通透性，使局部充血减轻，肿胀消退，并抑制细胞吞噬功能，阻止炎症介质反应，减少白细胞渗出和浸润，从而缓解炎症反应。多聚甲醛具有固定残髓组织的作用和广谱