现代口腔种植学的发展趋势

20 世纪60 年代, Br􀀁nemark 教授创立的骨结合 理论奠定了现代口腔种植学的生物学基础。在这一 理论指导下, 经历了近40 年的不断探索和实践, 口 腔种植学已走向成熟, 成为口腔医学领域中充满活 力, 飞速发展的分支学科。它不再是常规修复的补 充手段, 也不再是仅为高消费群体提供的服务。在 西方发达国家, 半数以上的牙列缺失患者已选择种 植修复。每年全世界使用的种植体已达130 万套以 上。当然, 在这一学科的发展中伴随着一系列的争 论。这些争论多集中在种植的适应证、种植体设计 与表面结构、种植体与上部基台的连接方式、种植外 科技术、修复技术诸多方面。正是在不断的争论中 人们对口腔种植学的认识不断加深, 成熟的种植体 设计理念逐步得以认同, 一系列先进的外科技术、修 复技术不断成熟并广泛应用, 种植修复的5 年成功 率不断提高, 其功能及美学效果可以与天然牙列相 媲美。口腔种植学科逐步走向成熟。

一、种植外科技术的进步使种植适应证不断扩 大

口腔种植的发展早期, 为了提高成功率, 人们曾 设定了严格的种植适应证与禁忌证。许多因局部骨 组织条件较差者( 骨量与骨质量) 都被排除在种植修 复的适应证之外, 长期以来上下颌磨牙区也被视为 种植失败率较高的危险区域, 一些咬合异常者, 肿瘤 切除术后重建的颌骨都因其解剖条件受到限制。

近20 年来, 一系列种植外科新技术不断的涌现 已完全改变了种植适应证狭窄的局面, 例如多种植 骨技术, 骨劈裂、骨挤压技术, 上颌窦底提升技术, 垂 直牵引成骨技术, 引导骨再生的生物膜技术等。这 些技术的应用完全可以为局部骨条件较差者创造出 满足种植修复要求的局部解剖条件, 并使种植修复 达到理想的功能与美学效果。以前上颌磨牙区种植 失败率较高的困境也因上颌窦底提升技术而彻底改 变。种植外科技术与正颌外科、颌骨重建、颌骨牵引成骨技术的联合应用也为过去无法进行种植修复的 患者创造了良好的局部条件。在这些外科技术广泛 应用的基础上, 口腔种植学的发展有了更为广阔的 天地, 而且以无需基托与卡环固位, 无需切割健康邻 牙, 功能与美学效果完美等优势受到了广大患者的 青睐。在口腔种植发展的早期, 在很大程度上只是 解决那些常规修复难以完成的( 例如重度牙槽嵴吸 收的无牙颌、游离端缺失等) 病例, 作为常规修复手 段的补充, 如今的口腔种植已成为患者在各种修复 方式中的自由选择。

二、种植体设计理念的发展与变化

在现代口腔种植学发展的过程中, 种植体本身 的设计、与上部基台的连接方式、表面结构等问题, 长期以来争论不休, 各种不同设计的种植体都曾应 用于临床。随着骨结合理论被普遍接受以及大样本 临床研究资料的积累, 争议在减少, 共识已形成。目 前大家普遍接受的是柱状或锥体状( 又称根形) 种植 体, 因为这样的种植体能保证种植体获得良好的骨 结合, 一度流行的叶片状、骨膜下种植体等已被淘 汰。

对于种植体的表面结构, 人们也作过多种尝试, 如机械加工的光滑表面、羟基磷灰石喷涂的粗糙表 面、钛离子喷涂的粗糙表面等。经过长期的随访研 究, 人们已普遍接受粗糙表面带螺纹结构的种植体 更有利于骨结合, 而且以喷砂酸蚀处理形成的粗糙 表面更具优点。它较喷涂形成的粗糙表面更有利于 引导成骨细胞趋化, 加速骨结合。近年来, 在同一种 植体上又采用了不同的表面结构, 即种植体与牙龈、 与皮质骨、松质骨相接触的部分采用不同处理方式, 形成不同的表面结构。种植体颈部由于为紧密环绕 的牙龈组织, 其表面为高度光滑面, 骨皮质所在部位 血运较差, 成骨改建能力相对较弱, 则表面为相对粗 糙的机械光滑表面。而松质骨部分血供好, 成骨与 改建能力强, 故其表面为喷砂加酸蚀处理的高度粗 糙面。

关于种植体与上部基台的连接方式, 早期的种植体设计大多为在种植体肩台以上设计有机械结 构, 以连接修复基台, 例如以传统Br􀀁nemark 系统为 代表的外六角形抗旋转结构及中央螺栓固定方式等 被称为外连接方式。但这一方式抗旋转性能差, 易 发生中央固定螺栓折断, 且咬合应力不均匀分布于 种植体颈部, 易造成种植体颈部不同程度的骨吸收。 近年来种植体与上部基台的连接方式已向内连接方 式演变, 即种植体肩台以上没有任何机械结构, 而由 修复基台下方的延伸部分探入到种植体内部, 从而 使修复基台与种植体本身相连接。例如IMZ、 Frialite 2 种植体设计了内六角抗旋转结构, Camlog 系统设计了凸轮样抗旋转结构, Ankylos 系统则以 高度密合的圆锥状结构形成强有力的抗旋转力。这 类连接方式有利于加强上部结构的固位力, 分散咬 合应力, 减少种植体颈部骨吸收的发生。

三、种植修复方式的不断改进

早期的无牙颌种植修复, 多采用种植体支持的 固定义齿修复方式。种植体的需求量较大, 对颌骨 条件较差者需行较大的外科手术, 局部清洁困难, 难 以保持双唇的丰满度, 美学效果较差等。这些都使 老年患者及经济能力不足者望而生畏。近年来人们 主张采用种植体支持的覆盖义齿修复方式, 不仅使 用种植体少, 避免了较大外科手术, 美学效果好, 易 于清洁, 而且降低了费用和风险。常用于无牙颌种 植覆盖义齿修复的方法如下: 球帽式、卡杆式、切削 杆、双套筒冠及磁性基台固位方式等。20 世纪90 年代以来人们更多选择切削杆、双套筒冠固位方式, 特别是金沉积技术的出现使双套筒冠的制作工艺简 化, 精密度提高, 提高了覆盖义齿固位的稳定性且清 洁更方便, 受力更合理, 目前已成为无牙颌种植修复 的普遍选择。

种植体修复中合理利用天然余牙, 并在牙列中 的关键部位( 如尖牙和第一磨牙部位) 合理的补充种 植体, 综合利用种植体和天然余牙修复复杂牙列缺 失, 学者们提出了 关键基牙!的理念。在关键基牙 部位补充种植体常可使患者本已使用的活动义齿和 经修改后的活动义齿形成良好的固位力, 更好的行 使其功能。这一修复理念大大简化了种植修复的难 度, 节约了时间和成本, 老年患者易接受。事实上种 植本身决非目的, 如何使用较少的种植体、更简易的 治疗程序, 获得功能与美观良好的修复体, 才是种植 修复的追求。

上前牙缺失的种植修复, 人们更强调其美学效 果, 即修复体的形态、色泽自然逼真, 牙龈形态、色 泽、丰满度、龈缘曲线、龈乳头等与健康邻牙协调。 于是软组织美学处理系列技术应运而生, 它包括种 植术前的评价和准备, 种植体植入的位置与方向以 及从外科到修复的一系列软组织美学处理技术。

四、一阶段种植及即刻种植、即刻负重技术

在20 世纪后期, 关于采用一阶段种植还是两阶 段种植曾存在较大争议。多数学者倾向于两阶段种 植, 即第一次外科植入种植体后完全关闭种植切口, 使种植体在完全不受外界影响的密闭环境中形成良 好的骨结合; 二次手术暴露种植体, 安装愈合基台, 待愈合基台周围形成良好的牙龈袖口后开始制作修 复体。这一疗程固然保险, 但疗程较长。近年来一 些种植体改进了修复基台的设计, 使种植体植入后 即刻安装愈合基台时的牙龈封闭更为有效, 既保证 了种植体良好的骨结合条件, 又可免去二次手术, 缩 短疗程, 因此受到欢迎。

拔除无法保留的患牙且行种植修复者, 传统方 法是首先拔除患牙, 待拔牙创愈合3 个月后再行种 植。这一方面疗程较长, 同时因牙齿拔除后牙槽骨 吸收导致局部牙龈萎缩与骨量不足, 影响种植修复 效果。20 世纪90 年代中期以来, 随着根形种植体 的问世和种植外科技术的完善, 即刻种植的成功率 得以保障, 因而成为普遍应用的临床新技术。即刻 种植成功的关键是种植体植入后初期获得良好的稳 定性。这就要求采用不破坏牙槽骨壁的微创拔牙技 术, 选择根形种植体, 严密关闭手术切口, 必要时在 拔牙创内的种植体周围间隙植骨及植入人工骨等。 为了进一步缩短种植修复的疗程, 20 世纪末, 出现了即刻负重技术, 即刻负重即在种植体植入后 短时间内( 1 个月内) 完成种植修复。即刻负重对局 部骨组织条件、外科技术, 使用的种植体以及修复方 法都有特殊的要求。这些要求包括: ∀ 局部骨量充 足, 骨质量较好; # 良好的种植外科技术, 保证种植 体植入后有极好的初期稳定性; ∃ 使用粗糙表面并 带螺纹结构的种植体以及专门用于即刻负重修复的 上部结构; %修复体在一定时期内为非解剖式接 触。

五、我国口腔种植学的进步与发展

与西方发达国家相比, 我国口腔种植的起步虽 晚, 但进步迅速。这得益于国家的改革开放政策和 国力的增强, 人民的逐渐富裕, 也得益于日益广泛的 国际交流。我国口腔种植工作者在较短的时间内学到了西方同行的许多先进知识和理念, 少走或避免 了许多弯路。有模糊的地方请上www·yake_net·cn牙科网的QQ群144@270&484牙病交流了解。可以说在短短的十多年间我们走过了 西方同行近半个世纪的路程, 在口腔种植的诸多领 域创造了令国际同行赞叹的成就, 我国学者曾多次 被邀请到大型国际会议作特邀发言, 我们也举办了 多次大型国际学术会议, 进一步推动了这一交流。$$$$$yake114.com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