经枕下入路三叉神经后根切断术

经枕下入路三叉神经后根切断术(Dandy手术)
    Dandy(1925)首次经枕下入路在三叉神经感觉根进入桥脑前不远处切断，取得了良好治疗效果。本手术方法长期以来未被广泛采用的原因是手术野深，危险性大，有一定死亡率。而近几年来由于神经外科技术的不断发展，尤其显微外科的应用和各学者们对本术式切口人路的改进，使本手术方法又被重视和采用。
    1．适应证  本手术方法适用于年纪较轻的三叉神经痛病人，三叉神经所有分支的疼痛，尤其疑有小脑桥脑角的继发性病变，如肿瘤等。
    2．术前准备      同颅后窝开颅术。
    3．麻醉          气管内插管全身麻醉。
    4．体位          侧卧位、侧俯卧位或坐位。
    5．手术步骤
    (1)头部皮肤用2.5％的碘酊和75％酒精常规消毒。作枕下旁正中纵形皮肤切口，即在枕外粗隆与乳突根部连线的中点作垂直切口，上起上顶线1-2cm处，下平环椎(或发际)长约7—8cm(也可在枕下作钩形或马蹄形切口)(图9—22)。切开皮肤、皮下组织、肌层和骨膜，将骨膜剥离后，用颅后窝自动牵开器撑开切口，显露枕骨鳞部。在枕骨鳞部钻孔，用颅后窝咬骨钳扩大骨窗约4X4cm，上达横窦，外侧达乳突后缘。在咬除枕骨时应注意勿损伤横窦和乙状窦，以免造成出血，如乳突气房被打开，应用骨蜡进行严密封闭。

点击浏览下一页
    (2)切开硬脑膜后先用脑压板显露枕大池，放出脑脊液、脑可回缩。将小脑半球向内侧牵引，缓缓吸除脑脊液，使小脑进一步回缩(图9—23)。从侧面逐步向深处探查。应首先认清内耳孔及进入该孔的听神经和面神经，小心撕开岩静脉和听神经、面神经之间的蛛网膜，即可见到灰白色的三叉神经感觉根(后根)。用棉片妥善保护好面神经和听神经以免损伤。在两神经的前内上方可看到岩静脉离开小脑半球表面后进人岩上窦，岩静脉有的较粗大，有时较韧，有的变异分为两条，若此静脉影响手术进行，应用双极电凝或用银夹夹闭切断妥善处理，切勿损伤，发生出血影响手术进行，或因止血损伤脑干而危及患者的生命。因此种手术切口距感觉根的距离较远，易发生较多并发症，现很少采用。感觉根切断术：三叉神经感觉根自桥脑出来后，向前外侧走行，运动根在感觉根的前内侧约3—4mm。离桥脑0.5—1mm处，用三叉神经剪或钩刀在感觉根的外侧切断2/3或3/4(图9—24)。 

点击浏览下一页
    (3)仔细检查术野无出血后，用细线间断或连续缝合硬脑膜，切口内放引流条或引流管，然后逐层缝合切口，手术结束。
  6．手术注意事项
  (1)本手术方法术野较窄小而且较深，在显露三叉神经感觉根的全过程中，要轻柔牵拉小脑半球组织，以免损伤和压迫脑干。曾有因术中过度牵拉小脑半球损伤岩静脉，因止血时间长引起脑水肿，小脑膨出而造成死亡的病例报道。应特别注意处理好岩静脉，因为一旦发生出血，若处理不当，不但影响手术的继续进行，且可增加并发症的发生，甚至能危及患者的生命。
    (2)注意勿要损伤运动根。在切感觉根时，一定要靠近桥脑处(一般认为在感觉根出桥脑0.5—1cm)，在感觉根后外侧行部分切断，一般不会损伤运动根。注意保护Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X对脑神经，因Dandy手术切口较向下，且切口较大，易显露此组颅神经，为避免损伤，应用棉片加以保护。
  7．手术后处理

  (1)处理同一般颅后窝手术常规。术后患者取卧位，应严密观察患者的神志、脉搏、呼吸及血压的变化，如发现有头痛、恶心、呕吐、神志变化等颅内出血、颅内压增高情况时，应及时采取相应的措施。
    (2)如术中出血较多或术后体温较高时，于术后几日内应间断地进行腰穿，放出血性脑脊液，以减轻术后的刺激。
    8．疗效
    (1)疗效  经枕下人路在接近桥脑处行感觉根部分切断术(Dandy手术)，疗效较其他术式理想，效果较好早已被公认。国内较早采用此术式治疗三叉神经痛者如史玉泉、杨德泰，共手术治疗20例，其中18例疼痛消失。孟广远等用此术式作18例，其中16例疼痛完全消失，1例疼痛减轻。
    (2)优点  经颅后窝人路手术，已证明发现继发病因的机会多(肿瘤)。本手术方法是在靠近脑桥的地方行三叉神经感觉根部分切断术，此部位疼痛纤维已大部分分离出来，故在此部位切断能较可靠的避免或减少运动根的损伤。由于三叉神经的痛觉纤维主要位于感觉根的后下2/3，故可保留部分触觉的存在。