根管预备过程中出现的问题与对策

1.髓腔预备意外：髓腔预备过程中出现的问题容易发现和处理。主要包括髓腔预备不充足造成根管口暴露不完善或未暴露，以致遗漏根管；开髓时原修复体破坏如烤瓷冠等；髓腔壁侧穿和髓室底穿孔；开髓时牙冠劈裂，多发生于原有隐裂的牙。    2.工作长度的丧失：工作长度丧失是根管预备中的常见问题，也是根管预备过程中一系列问题的结果。主要原因为根管堵塞、肩台形成、器械折断及根尖区牙本质碎屑堆积等。此外，止动片的移位、参考点的变化、X线投射角度不准确及器械使用不当等也须注意。大庆油田总医院口腔内科黄燕军
    预防原则：恒定参考点，固定止动片位置，恒定X线的投照角度，预弯所有根管锉，注意根管锉的弯曲方向应与根管弯曲一致，预备过程中尽可能保持根管的原始形态，保持足够的冲洗并反复用小号锉通畅根管，逐号预备，切忌跳号，当小一号锉充分预备根管后，再换下一号锉。
     一旦工作长度丧失，应根据不同原因进行相应处理。采用逐步后退法进行根管预备时，工作长度在预备前确定，预备后由于根管冠2/3的充分扩大和弯曲的适度拉直，会有很小部分的工作长度丧失；对于中重度的弯曲根管，根管预备过程中应每扩大3号，重新确定工作长度，以免造成根管预备过度。
    3.根管堵塞：当根管锉不能进入根管全长，到达根尖狭窄处，称为根管堵塞。根管堵塞的原因很多。主要包括根尖区牙本质碎屑、组织碎屑堆积，充填材料堵塞，棉捻、纸捻、折断器械和粘固剂等堵塞。
    为避免根管堵塞的发生，最好遵循以下预防原则：开髓之前一定要去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等；开髓孔预备要充分，特别是有全冠存在时，更要充分扩展；开髓孔的壁应能与根管的中下1/3形成直线，避免器械进入根管时的冠部障碍；大的充填体或全冠开髓时要喷水，避免金属或树脂碎屑的堆积；复诊时应去净髓腔壁上暂封材料；拔髓、根管探查和根管预备均应配合大量冲洗；根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管；根管锉不可过度旋转或用力；预备根管一定要在湿润的条件下进行；为避免异物进入根管，约诊期间暂封要完善。
    对于原先通畅的根管在预备过程中不能获得已确定的工作长度，X线片显示诊断丝与根尖狭窄处有一定的距离，根管长度测量仪也显示根管锉未能达到根尖狭窄处，一般可以确定根管出现阻塞。根据堵塞物的不同，采用相应的处理方法，但多数情况下，术者很难知道堵塞物的性质。
    首先，将堵塞物以上的根管作充分预备，便于器械无阻力到达堵塞部位，然后采用以下处理办法：①使用预弯的10#和15#K错或扩大器通过堵塞处：将10#、15#K锉尖端3~4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉。一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，多次反复，逐步通过堵塞部达到工作长度，并拍X线片确定。根管锉一定要预弯，直的锉可能会将堵塞物推向根管深部或根尖孔。锉的尖端蘸上含EDTA的根管润滑剂将有明显帮助。②超声处理法：显微镜下，可将15#、20#K超声锉尖端适当预弯，超声震荡取出或通过堵塞物。无显微镜条件下，也可用超声法试处理，对于粘固剂、牙本质碎屑，效果良好。对于金属堵塞物和折断器械最好在显微镜下进行操作。③如果堵塞部位不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察，必要时行根尖手术。
     4.肩台形成及肩台通过术：肩台是指根管预备过程中人为造成的根管壁的不规则，致使根管锉不能通过原来通畅的根管到达根尖。肩台的主要成因：髓腔预备和根管冠部预备不够，未形成与根尖1/3的直线通道；根管荡洗润滑不充分，根尖区牙本质碎屑堆积；根管锉无预弯，在未达到工作长度的情况下向根尖区过度用力；在弯曲根管中，根管锉换锉过快，跳号或根管锉过度粗大；到达工作长度后过度旋转根管锉；过度扩大弯曲根管，根管弯曲度越大，肩台越易发生。
    肩台形成的预防：对于通畅根管，15#K锉能达到根尖区，应将锉的尖端1/3预弯，沿根管弯曲走行逐步进入根尖区，不要过度向根尖区用力。到达工作长度以后，应做短距离（1~3mm）的锉的上下提拉动作，直至根管锉能无阻力的到达根尖区。切忌根尖区预备时器械根向过度用力和旋转。一旦器械被卡住不能到达根尖区，应立即冲洗根管，并换小号锉如08#、10#、15#刮除根管壁上的不规则部分，防止肩台形成。充分的荡洗和根管润滑剂的使用是必不可少的。
    细小、弯曲的长根管更容易形成肩台。对于细小弯曲及钙化根管，预防肩台形成的预备步骤如下：髓腔和根管口充分预备后，将髓腔内充满荡洗液，用预弯的06#、08#和10#K锉旋转1/8~1/4圈，结合根管润滑剂，逐渐达到工作长度。一旦达到工作长度，采用锉的动作，1~3mm短程提拉将根管的各个壁充分预备，直到无任何阻力；可用同号的H锉进一步将根管壁扩大，获得准确工作长度。当15#锉完成预备，能达到工作长度后，应采用逐步深入法预备根管。每次更换器械都要用15#锉保持根管的通畅至关重要。
    一旦肩台形成，去除相当困难。细小根管锉造成的肩台有可能去除或通过，25#或30#锉产生的肩台通过较困难。肩台通过的方法与根管堵塞物的通过方法一致。一旦肩台形成后，即使初始的锉能够通过肩台，进一步的根管预备过程和根管充填仍有进入肩台的可能。如果肩台不能通过，原始根管不能进入，应重新确定工作长度到肩台处，进行适当的根管预备和充填。当肩台以上根管预备完成后，形成了进入根尖区的良好通道，有助于肩台的通过，应再次采用10#预弯的不锈钢K锉试着通过根管，有一定比例的肩台此时可获得通过。
    肩台形成后，不能进行完善的根管预备和充填，其预后与肩台下方未预备和未充填的根管的清洁程度有关。一般认为，靠近根尖区且清洁良好的肩台预后良好。对于产生肩台的病例，应告知患者预后情况，定期随诊，出现临床症状或X线片出现根尖病变时，应及时行根尖手术或再治疗。
    5.根尖区偏移：
    ⑴人造根管：人造根管是指预备后的根管与原根管的走行和中心线不一致，是根管偏移的一种。造成肩台的各种原因均与人造根管形成有关，因此，避免肩台形成也就预防了人造根管的发生。一旦肩台产生和工作长度丧失后，术者为了重新获得工作长度，向根尖区过度用力，会造成人造根管。进一步预备人造根管，最后会造成根管壁穿孔。
    过大的肩台或人造根管形成后，很难寻找到原始根管，更难以进行预备和充填。术者应首先根据根管长度测量仪、纸捻检查和X线诊断丝照相确定有无穿孔，应对穿孔进行根管内修补或手术修补。对于人造根管的病例，如无穿孔，且原始根管能够找到，并获得了完善的预备和治疗，则预后与正常病例一致；如原始根管未找到，残留较多未预备和根充的根管，则预后较差，应定期观察，必要时行根尖手术。
    ⑵根尖孔敞开：由于根管预备不当，造成根尖孔扩大，呈泪滴状，使正常根尖孔解剖结构破坏，导致根管充填不严密。主要原因是根尖弯曲不预备时根管锉未预弯、器械旋转过度、根管锉选择过大或向根尖区过度用力。由于根管锉在根管弯曲部过度旋转，常常在根尖孔敞开处上方形成一个狭窄处，称为肘状结构。
    为了预防根尖孔敞开，做根尖区3~4mm预备时，器械一定要预弯，并沿根管弯曲方向作小幅度的上下提拉；用弹性良好的细小根管锉充分预备；采用向弯曲相反方向预备技术。若根尖孔敞开已形成，可采用各种充填方法，首选用含氢氧化钙根充糊剂和热压胶技术进行充填；如果并发侧穿，应使用MTA或含氢氧化钙糊剂与热牙胶技术充填。对于产生肘状结构的病例，根充只能填到肘部，应定期随诊，必要时行根尖手术。
    6.根管壁侧穿：根管预备和成型过程中可造成根管不同部位的穿孔。穿孔的部位和大小，以及发生的时期对根管治疗预后的影响不同，在根管预备过程中，穿孔发生越早、直径越大，对预后影响越明显。
    ⑴根尖区穿孔：根尖区穿孔包括根尖孔过度预备和根尖区根管壁侧穿。根尖区根管壁侧穿主要发生在弯曲根管、肩台形成或根管堵塞部位；主要原因是预备过程中根管锉未预弯或过于粗大。一旦预备过程中患者突然出现疼痛、根管内出血明显、纸捻尖端较多鲜血和根尖狭窄区手感丧失，应高度怀疑侧穿发生。在进一步预备之前，应采用X线诊断丝照相确诊。穿孔发生后应尽力寻找原始根管，将穿孔处作为新的根尖孔和原始根尖孔一起封闭，最好采用垂直加压技术，有条件可采用MTA对根尖区进行修补或充填。根尖病变形成后应进行根尖手术。
    ⑵根中部侧穿：根中部弯曲根管的肩台形成或根管壁预备过度变播后穿孔是根中部侧穿的主要原因。好发于弯曲根管的内侧壁或凹陷处，表现为根管内突然出血或预备中患者突然出现不适，纸捻中部有新鲜血液，显微镜下可见鲜红的穿孔区。根中部穿孔可以在显微镜下从根管内修补或根充后外科手术修补，MTA是修补的良好材料。预防根中部穿孔应遵循弯曲根管的预备原则，谨慎使用机用旋转器械，采用向弯曲相反方向预备方法。
    ⑶根管冠部穿孔：根管管部穿孔多发生在寻找和扩大根管口及GG钻使用不当时。特点是预备过程中突然出血，肉眼或镜下可以直视穿孔的存在，X线诊断丝照相和根管长度测量仪可以帮助确诊。修补可采用多种材料，如银汞和玻璃离子等，对于各类穿孔修补效果最肯定的材料是MTA，可用于根管内修补或根管内加外科手术修补。
    7.根管预备不当：
    ⑴根管预备超出根尖孔：由于工作长度不准确或在预备过程中工作长度发生变化，造成器械超出根尖区预备，根尖狭窄处拉开。表现为根管内或根