牙科治疗知情同意书

牙科治疗知情同意书

本人， 同意接受由 医师进行的 治疗。

本人在同意接受上述治疗的同时，完全了解 医师向我介绍的治疗的性质和必要性。

本人也理解治疗过程所存在的危险性，这些危险性可能包括面神经麻痹、不适感、肿胀、出血和感染等。

通过 医师的介绍，本人还知道，在 治疗时有可能发生一些比较罕见的合并症，如永久性麻木等。我还知道，在比较罕见的情况下，由于时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服和/或僵硬。

有关治疗的费用，本人也已经得到了比较清楚的说明。
本人在阅读和理解中文反面没有困难。

病人：
证人：
日期：