〈技术要领〉露髓恒牙活髓保存关键点

 　　〈技术要领〉露髓恒牙活髓保存关键点

  　　【保存活髓的意义】

  　　牙髓组织的健康对于牙齿行使正常功能和长期生存具有重要意义。一方面牙髓活性的保存会使年轻恒牙牙根持续发育；另一方面牙髓作为生物感受器可对病理刺激产生防御性反应，具有使牙本质再生的能力。

  　　保存活髓利于阻止细菌感染，减少根尖周炎的发生，维持牙齿的正常机能。文献报告显示，根管治疗后磨牙的失牙风险较之活髓牙增加了7倍。因此，保存活髓不仅对年轻恒牙，对牙根已经发育完成的成熟恒牙也同样具有重要意义。

  　　【活髓保存治疗的现状及难点】

  　　由于牙髓组织处在四壁坚硬的髓腔中，仅通过狭窄的根尖孔获得血运，因此，保存活髓治疗一直被认为适应证范围窄，仅限于机械性微小露髓。

  　　对因龋所致露髓，由于临床上尚缺乏可以准确、客观判断牙髓状态和感染范围的诊断方法，使得一部分有可能保存活髓的病例，常因医师对成功保存活髓缺乏把握而不得不摘除牙髓行根管治疗术。

  　　分析保存活髓的难点，主要包括以下几个方面：①术前对牙髓状态的正确判断；②术中既要彻底清除龋坏组织的感染，又要避免对牙髓的进一步损伤；③目前临床仍缺乏既具有抗菌性又具有促进牙髓损伤恢复、诱导修复性牙本质形成的理想盖髓剂。

  　　【保存活髓的可行性】

  　　生物学基础

  　　成体牙髓自身尚具有修复潜能。成体牙髓组织中有牙髓干细胞（DPSC）的存在，该干细胞具有向成牙本质细胞分化的能力。牙髓组织中成体干细胞的存在为牙髓损伤后的修复提供了生理基础，当牙髓受到局限性损伤时，剩余牙髓组织中的牙髓干细胞在盖髓剂的诱导下向成牙本质细胞分化，产生新的牙本质以隔绝外界刺激，成功保存活髓。

  　　临床实践研究结果

  　　越来越多的临床证据表明，恒牙深龋所致露髓后行活髓保存治疗是可行的。研究发现，龋坏致露髓并不意味着细菌已经侵及牙髓。通常情况下，近髓处软化牙本质含有的细菌产物已到达牙髓，但细菌本身并未侵及牙髓，通过直接盖髓和冠髓切断术，可以在很大程度上保存活髓。

  　　临床研究结果显示，用三氧化矿物盐聚合物（MTA）进行直接盖髓的成功率为80%~90%，用氢氧化钙进行直接盖髓的成功率也可达到70%~75%。许多临床研究涵盖了6~90岁的患者，年龄跨度较大。这些研究使我们看到，对于深龋所致露髓的恒牙进行活髓保存治疗的可行性。

  　　【成功保存活髓的临床关键点】

  　　适应证的选择

  　　判断牙髓状态是关键，只有术前诊断牙髓状态正常或牙髓尚未出现不可复性牙髓炎的患牙，才有保存活髓的可能性。临床观察表明，活髓保存疗效较好的病例，其牙髓状态应满足以下条件：①患牙术前无自发痛，温度测验正常；②临床及X线检查均无根尖周异常；③露髓孔小，创面出血鲜红、量少且易止血。如图1中A图所示，露髓处有少量鲜红血，直接盖髓预后较好；B、C图所示露髓处有较多血性渗出甚至脓性渗出，则应考虑根管治疗（图1摘自第5版Problem Solving in Endodontics）。

  　　[露髓恒牙活髓保存关键点]

  　　

  　　治疗中控制感染、出血和损伤

  　　治疗中避免感染引入牙髓和对牙髓的进一步损伤对成功保存活髓至关重要，临床操作中应注意以下几个方面。

  　　①隔离术区：使用橡皮障隔离患牙，可隔离软组织以便操作，更重要的是可避免术区的再感染；②去腐策略：去腐时应先去除洞壁的龋坏组织，然后去除洞底的龋坏组织，近牙髓处的软化牙本质应最后清除，可利用龋蚀检知液辅助判断腐质是否去净；③器械的选择：术中应使用无菌锐利的球钻或挖匙去腐，至近髓处应更换无菌器械，以防止牙髓再感染，有条件者可在显微镜下操作，以减少牙髓再感染和受到刺激的机会；④牙髓出血的止血方法：首选5.25%次氯酸钠棉球置于露髓孔处轻压止血，次氯酸钠是良好的窝洞消毒和止血剂，也可用来冲洗去除牙本质碎屑，牙髓出血还可用生理盐水或2%氯己定进行止血、消毒。

  　　【盖髓剂的选择和放置方法】

  　　盖髓剂对保存活髓成功与否具有重要作用。氢氧化钙作为传统盖髓剂，因具有抗菌性、可促进矿化、能在暴露的牙髓表面形成牙本质桥，多年来被广泛应用于临床治疗。但越来越多的证据表明，氢氧化钙生物相容性不够理想，诱导牙髓产生的牙本质桥不完整，且物理强度较差、封闭性较差，可能导致治疗失败，并非理想的盖髓剂。

  　　MTA是一种无机三氧化物聚合物，具有良好的生物相容性，封闭性好，并具有一定的组织诱导性，可诱导牙髓细胞分化形成牙本质样细胞，继而形成牙本质桥。临床研究显示，MTA用于直接盖髓治疗的成功率约为90%，显著高于氢氧化钙，因此，推荐MTA作为恒牙深龋所致露髓的首选盖髓剂，以提高临床成功率。

  　　将盖髓剂覆盖于暴露牙髓及周围1~2mm的牙本质上，并有一定的厚度，防止微渗漏的发生。放置时，应注意勿用力施压。

  　　【冠方封闭】

  　　来自于盖髓剂及冠方充填体的微渗漏是导致直接盖髓后远期失败的重要原因，因此，良好的冠方封闭对保存活髓至关重要。盖髓术后可立即行永久充填，亦可用暂封树脂（推荐意大利美塑soft树脂）暂封窝洞，观察2周，若患牙无症状则可去除暂封行永久充填。 如果2周后，患牙仍有冷热刺激敏感症状，但较术前无加重，可延长观察至6~8周，待症状完全消失后再行永久充填。

  　　【疗效观察】

  　　直接盖髓术后应定期复查，可每半年复查一次，直至2年。复查时，据患牙临床表现、牙髓活力及X线检查等判断疗效。如牙髓出现异常，应立即行根管治疗。