牙医必须知道的法律问题

牙医必须知道的法律问题

    近年来医疗案件层出不穷，如何合理保护自己的合法权益，成为医生朋友以及患者关注的焦点
    一、法律问题是口腔医生必须要面对的
    在口腔急诊工作中，口腔医师的作为或不作为都有可能导致对双方不利的后果，严重时可能导致患者伤残、死亡，出现医疗事故或面临法律诉讼。
    二、医疗侵权
    主要是指医疗机构及其医务人员违反法律规定侵害患方的生命、健康权利。
    1
    患者的权利
    生命健康权
    平等医疗保健权
    自主权
    知情同意权
    人格权
    请求权
    监督权
    2
    医疗侵权责任是一种民事责任
    因为患者及其代理人认同口腔医师并非故意伤害患者，所以这一类型的案例是属于“民事法律”范畴，而不是犯罪案件。
    在民事侵权案中，患者或者其家属是原告（起诉者），而口腔医师或医疗保健机构则是被告。
    3
    医疗纠纷到医疗事故
    1）医疗纠纷：患方对医方的医疗行为持有异议而引发的纠纷
    2）医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故
    3）医疗纠纷的处理途径：调解、行政处理、法律诉讼
    4
    医疗侵权到医疗纠纷至医疗事故
    医疗侵权存在于医疗纠纷中
    医疗纠纷中的一部分可鉴定为医疗事故
    构成医疗事故便构成医疗侵权（不构成也可能）
    5
    医疗民事责任的构成要件*
    起诉人胜诉的案例必须符合“职责、失职、损害、因果关系”四点要求或因素。
    假如四因素中任一项没有被法庭认可，则被告方将胜诉。
    6
    举证
    在有些国家，起诉方须首先提供证据满足以上四点要求。一旦起诉方提出了证据，则被告方必须用证据驳倒起诉方的证据。
    在我国，采取“举证责任倒置”。即“因医疗行为引起的法律诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”——《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。
    证据不足由举证责任人承担不利后果。
    举证责任倒置：初步举证责任及转移举证责任
    三、口腔医生的职责
    医疗主体具有资质
    存在医——患关系
    一）医患关系
    1、医患关系的主题及性质
    主体：医疗机构——患者及其亲属
    性质：地位平等，意思表示自愿，等价有偿
    2、医患关系的自愿原则
    1）医患关系本质上是双方自愿的关系，任何一方都可以选择是否加入该关系或以各种理由拒绝加入。
    2）一旦加入，口腔医师就有了为患者提供某些必要的医疗服务的义务，即使口腔医师本身并不愿意提供给某个特定的患者服务。
    3、在我国口腔医师与急症患者之间的关系通过两个途径建立
    >>>>
    1）第一个途径——受聘当班（职责）
    是口腔医师受聘于某个提供医疗服务的机构时，比如医院。
    ①备班：口腔医师同意为急诊备班，随叫随到
    ②值班：为医疗机构聘用，处理急诊病患
    ③代班：同意承担某位有治疗急诊病患义务的医师的相关责任
    >>>>
    2）第二种情况——尽医师义务
    是口腔医师不在诊室、不在班，或者外出时碰巧遇到急症情况需要紧急
    处理。
    二）医师有紧急治疗的义务
    《执业医师法》第三章第二十四条规定，“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”
    各国对这类情况看法和做法不尽相同
    举例来说，假设不当班的口腔医师甲在口腔医师乙的诊疗室接待处等乙一起去吃午饭，此时乙正在为麻醉后的病人进行手术。这时因为病人发生呼吸骤停，乙请求甲帮助一起进行呼吸复苏。一些国家认为，在这种情况下，乙对处理急症负有明确的责任，而甲对该病人没有责任，即使拒绝提供帮助，而病人发生许多继发症状，甚至最终死亡，甲对此也不须承担任何法律责任。
    三）法律给了在急症中提供医疗服务的个人免于法律诉讼的许多特殊保护
    《医疗事故处理条例》第33条规定：
    在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的不属于医疗事故
    四）口腔医师的三大类职责范围
    1、专业诊治（接诊和会诊）
    2、急救
    3、转诊
    四、口腔医生的失职
    主观心理状态建立在过失的基础上[区别于故意（希望或放任）]    客观上有违规行为
    一）两种过失
    1、疏忽大意：应当预见自己的行为可能使病员产生不良后果，因为疏忽大意而没有预见，以致产生这种不良后果。
    2、过于自信：已经预见到自己的行为可能使病员产生不良后果，但轻信能够避免，以致产生这种不良后果。
    二）失职——该做的没做到
    （作为：作了违法规的行为。不作为：未履行法定义务）
    失职是与治疗标准的问题相关联的。
    各国司法对治疗标准的定义不同，但大多数都将“其他受过相似培训的个人在相似情况下会采取的治疗行为”定为“治疗标准”。
    三）过失→医疗缺陷→医疗侵害
    湖南省卫生厅和湖南省医院评审委员会将医疗缺陷分为六类三级
    六类：病历缺陷，诊断缺陷，治疗缺陷，手术、麻醉缺陷，抢救缺陷，
    其他缺陷。
    三级：重度、中度、轻度。
    四）失职——举例
    1、假定有一个冠心病患者在接受牙科治疗时感觉胸痛，口腔医师就给了患者硝酸甘油片或者喷雾。但是使用了三倍剂量患者都不觉得好转，此时口腔医师才发现药物已经过期了，随后病人发生心跳骤停。在这个案例中，对病人使用过期的硝酸甘油，尤其是对冠心病患者来说，属于对病人的失职。（疏忽大意）
    若是明知故用，您认为会是过失吗？
    2、不等病理报告切除上颌骨
    失职在于过于自信
    五、失职造成损害
    因医疗侵害行为而致患者利益受损害的客观事实
    一）损害须是客观有据的
    1、职责和失职两点因素满足后，起诉方还需证明某些损害已经造成。这阻止了某些没有损害，仅出于恶意的诉讼。
    2、提出医生态度不好，导致患者精神心理损害等，是很常见的投诉。
    二）损害是赔偿的前提
    起诉方提出的损害包括未来进一步治疗的花费，耽误的工作时间，家庭
    生活的破裂，和其他种种。
    通常包括直接受害人的一般赔偿、致残赔偿和间接受害人的赔偿
    三）举例
    假设某位对青霉素过敏的病人患有严重的牙科感染并且累及气道。作为治疗步骤之一，口腔医师给予患者大剂量的氨苄西林静脉注射。病人没有发生严重的过敏反应，但是出现了与氨苄西林过敏明确相关的短期皮肤红疹。尽管口腔医师对青霉素过敏患者使用青霉素类药物属于违背治疗标准的行为，但是因为没有损害的发生，所以不构成侵权。
    医疗事故处理条例：四级分类
    达不到事故等级仍可构成民事侵权
    四）因果关系
    若无，则不
    有此，足生
    ——相当因果关系说
    1、在侵权案中必须证明的最后一点
    证明已存在的任何损害都确实因被告方的失职造成。
    这非常重要，因为会有许多干扰事件的发生，即还有其他的“因”同样导致或加剧了损害，这样就减少了口腔医师的责任。
    2、举例
    某个口腔医师被证实为治疗一个小的根尖周脓肿，私自对一个有青霉素过敏反应病史纪录的病人使用青霉素，并且患者随后因过敏反应造成损害，这损害就是“果”，而口腔医师使用青霉素就是“因”。
    3、假设
    有证据证明口腔医师治疗病人时使用污染器械（在完成前一位病人的治疗后未进行消毒的器械），即可认定口腔医师违背治疗标准，即有失职行为。
    4、进一步假设
    该病人在口腔医师用污染器械治疗后不久发现出现了艾滋病症状，但是患者不能提供在来牙科诊所就诊前ＨＩＶ阴性的血清学检查报告，那么起诉方就无法证明口腔医师的失职行为与患者治疗后发生的损害间存在因果关系（联系）。因此，最后起诉方是不一定胜诉的（要看是在哪种法律前提下）。
    六、急诊代班及转诊
    可能引起医疗机构内部责任的混淆
    一）代班
    急诊值班中的常见现象
    1、代班的法律影响
    一旦“代班”成立便成“当班”
    1）承担相关责任
    2）提供相同的医疗服务
    3）全权处理相关问题
    2、代班的要求
    1）代班医师和原医师之间应当尽可能确定正式关系，这可以由代班医师和原医师之间签订协议书，约定代班的具体日期和时间。并且必须得到机构或部门负责人的同意，由排班人安排备案。
    2）代班医生应了解情况。
    3）代班医生不能借故推诿病人。
    二）转诊
    包括转院和转科
    1、有关转科的规定
    《中华人民共和国医院工作制度》第30条转科、转院制度规定：“病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录……”
    2、举例
    1）当牙科器械（比如根管挫）或拔出牙意外的掉入患者喉部，并且常规方法已经无法取出时，这个病人的处理就要记录下来。
    2）即使病人没有任何的不适症状或体征，他还是应该被转诊到放射科专业医师处，拍胸部和腹部的x光片来对异物进行精确定位。
    3）如果放射科医师报告说异物已经掉入气道，那么口腔医师就需要将病人再次转诊到支气管镜专家处，取出异物。
    4）如果异物掉入胃肠道，那么就需要将病人转诊到外科或者胃肠道疾病专家处。
    3、该转而不转是为过失
    如果口腔医师没有及时地为病人转诊作适当的安排，从而导致患者在此之后发生严重的继发症状，那么口腔医师就会承担大得多的过失和责任。
    4、有关转院的规定
    《中华人民共和国医院工作制度》第30条转科、转院制度规定：“医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院；病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送……”
    5、该转便转也有风险
    口腔医师做出转院决定须经慎重考虑，并应对转院途中风险做恰当评估。
    全身多发性刀砍伤转院途中死亡
    下颌骨颏部骨折转院途中死亡
    七、病历记录和知情同意
    诊疗证据和患者权利
    一）病历记录的意义
    1、诊疗依据
    2、法律证据
    3、交流信息
    4、监管抓手
    医务人员要按规范书写病历，严禁伪造、涂改、隐匿、丢失或销毁
    二）知情同意是患者的权利
    1、《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。
    2、《执业医师法》中规定：患者对自己所患疾病的性质、严重程度、治疗情况及预后有知悉或了解的权利。医生在不损害患者利益和不影响治疗效果的前提下，应提供有关疾病信息。
    三）实现知情同意权的表达
    1、《民法通则》第56条规定，民事法律行为可以采用书面形式、口头形式或者其他形式实现知情同意权的表达。
    2、《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。
    四）紧急治疗具有一定的强制性
    1、在很多情况下，想在提供急救行为前事先获得病人的知情同意是不切实际的，但是医院或其它医疗保健机构照惯例会提到这一问题：即病人是否需要事先签定协议同意在急症发生时接受帮助，和在外科手术告知书上签字。
    2、口腔医师可以考虑在提供给新、老病人关于操作或治疗计划，或者步骤同意书中使用类似的措辞。
    3、紧急情况下需结合口头告知、事后文字说明和及时报告。
    特别强调：
    医务人员一定要遵守报告制度
    八、口腔科急症应对
    社会对口腔医师怀有某种期望，即希望口腔医师能够处理急症，预防急症，并对急症的发生做好准备。
    一）预防
    预防口腔科医源性急症和侵权是可能的
    1、预防要点
    ①不要给予病人他已知过敏的药物。慎用毒性药物。
    ②详细了解病人的既往史。态度和蔼，尽量减少病人的焦虑情绪。
    ③给予病人服药的指导，告知病人后续治疗信息，并且告诉病人发生出血不止或者发热等症状时，应该立即联系口腔医师。
    ④尊重病人的知情同意权，完善告知手续。
    ⑤提高业务水平，谨慎操作，医疗行为合乎规范。
    2、准备
    设施
    人员配备和培训
    规章制度
    对外联络
    3、处理
    如履薄冰
    如临深渊
    《中华人民共和国关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》
    “凡急诊抢救病人，不受划区医疗限制。医疗单位一律实行医院、科室、医生的急诊首诊负责制，坚决杜绝院间、科室间和医生之间相互推诿病人的现象”*
    “各医院急诊科（室）的设施和一切制度、规定，都要有利于分秒必争地争取抢救时机……”。
    4、医疗质量和医疗安全是关键
    1）运用所学
    2）严格遵循规章制度
    3）如果需要应当尽可能早地寻求支援
    九、总结
    医疗侵权是口腔急诊中医患之间的主要法律问题。
    侵权由职责、失职、损害、因果关系四个要件构成。
    代班和转诊的医师及医疗机构间有法律责任。
    病史记录既是诊疗依据也是法律证据。
    知情同意是患者的重要权利。
    从法律意义上做好口腔急诊应对保护医患双方