固定义齿修复中暂时修复体的作用

固定义齿修复中暂时修复体的作用

什么是暂时修复体，有哪些临床意义？

暂时修复体（Provisional Restoration）是向最终修复体移行前，从牙周、咬合治疗，预防性处理及生理学、美学等各方面对最终修复体应具有的功能和形态进行探索后，制作出的适合于口腔情况，能够反映最终修复体状态的过渡性修复体。换言之，除了使用的是树脂材料外，暂时修复体在功能和形态上和最终修复体具有同样的效能，是治疗用修复体。

暂时修复体需要与临时性修复体（Temporary Restoration）相区别（图1）。临时性修复体是指单纯为了应急而进行的一时性或临时性处置，也包括为了一时占据缺牙间隙、保护余留牙而进行的修复；而对于暂时修复体，从英文名称上可以看出，其含义包括两个部分：Pro表示预先，Vision表示视觉上的观察，即暂时修复体还有预测和观察的作用。



图1 临时修复体和暂时修复体的区别。A：临时修复体；B：暂时修复体
在复杂固定修复尤其是全口咬合重建或美学修复中，暂时修复体可以起承上启下的关键作用，其地位举足轻重。对于牙齿形态大小、位置和轴向需要改变，咬合需要调整，需要种植修复、牙周手术以及需要颌面外科手术等病例，暂时修复体实际上起到了诊断修复、模拟修复体设计蓝图以及预测修复效果的作用。

暂时修复体的功能要求有哪些？

暂时修复体首先要满足对临时修复体的最低功能要求。在此之上，暂时修复体还要增加对功能和美学的预测和探索（表1~5），实现更多功能。

基本要求：

保护牙髓和牙体组织；
控制龋齿；
防止牙齿移动；
保持间隙；
恢复咀嚼功能；
恢复发音功能；
防止对颌牙过长；
固定松动牙。
预测美学效果：

前牙位置和排列；
牙齿长宽尺寸的协调（黄金比例）；
牙齿之间的比例（黄金比例）；
切缘线和上唇缘以及下唇干湿线的协调；
上颌正中和颜面正中以及下颌正中的一致；
咬合平面；
牙龈缘线的连续性；
牙间乳头处黑三角的控制；
对口唇和颊粘膜的支持以及口唇丰满度的恢复；
牙齿轴面形态以及外形高点的连续性。
满足牙周治疗的需要

牙周外科手术时的入刀点参考和模板；
穿龈轮廓的处置：龈下形态和牙周的协调，龈上形态和牙龈的协调，对游离牙龈组织支持和紧张度的协调；
桥体龈端组织面的调整和塑形；
种植体周围软组织的调整和塑形；
清扫性能的改善和环境评价。
满足咬合及修复治疗的需要

咬合的稳定和改善（静态和动态咬合）：垂直支持的确立、前牙诱导的确立、后牙脱离咬合接触的量、水平颌位和垂直距离的评价、颞下颌关节的稳定；
基牙预后的判定；
夹板连接的范围和设计；
基牙预备时磨除量的指标；
咬合记录的指标。
其他作用

向技师传递信息，医技交流；
 
和患者进行沟通交流，知情同意。

也可以从3个大的方面归纳：

① 过渡性替代修复体及保护余留牙的作用：修复缺失牙齿，替换不良修复体，改善牙齿排列，稳固松动牙齿，重建理想的咬合关系，重建理想的上下颌垂直距离，纠正创伤咬合，评估和预测亚健康牙齿的治疗效果，保护基牙预备后的牙体组织，防止牙本质敏感和继发龋出现，恢复正常发音功能。

②  诊断作用以及医患、医技沟通作用：预示修复体的最终形态，预测美学效果，有利于多学科各科室（正畸科、牙周科、种植科、口腔外科等）之间的沟通交流和医患交流，得到令患者和医师都满意的美学效果。

③  辅助软组织塑形的作用：有助于软组织成形，提高牙周组织和固定义齿桥体的美学效果。

对于每颗天然牙的牙冠，釉质从釉牙骨质交界处穿出牙龈的颈部突度都有差异，中切牙和尖牙的穿龈形态（emergency profile）突度大于侧切牙（图2），这种突度支撑着游离牙龈，呈现自然过渡。暂时冠的边缘也要形成具有突度的良好穿龈形态，有效支撑边缘牙龈组织（图3），有助于恢复并保护牙龈组织健康，提高冠边缘美观效果。



图2  天然前牙颈部突度的差异



图3  暂时冠边缘形成具有突度的穿龈形态支撑边缘牙龈的紧张度和形态。箭头所指显示暂时冠边缘形成一定突度，称为穿龈形态，支撑边缘牙龈和牙龈之间接触紧密

暂时冠的突度以冠边缘和牙龈缘紧密接触为标准，要达到用气枪不易吹开，避免食物沉渣进入的紧张程度。穿龈形态的突度可以给牙龈造成不同的张力，临床上可以通过调整该突度来微调节牙龈缘的高度和形态。

暂时修复体还可用于软组织塑形，提高美学效果（图4）。如利用暂时修复体形成固定义齿桥体组织面下方的卵圆形窝（图5B），桥体对应地形成卵圆形凸起（ovate pontic）（图5C）嵌合入软组织窝，可以使桥体看起来像从牙槽嵴内自然长出。



图4  种植体的临时基台和个性化暂时冠进行软组织塑形，提高前牙的美观效果

桥体嵌入的深度一般在2 mm以内，既美观又便于清洁（可用牙线或微细牙缝刷帮助清洁）。卵圆形窝的宽度等同于对称牙的牙颈部宽度，桥体嵌入后游离牙龈在牙槽嵴唇侧被压出游离边缘，由桥体组织面支撑，和邻牙的牙龈缘高度协调。能够形成桥体下方卵圆形窝的组织必须有一定的结缔组织厚度，可在局麻下用探针探查：有4 mm以上的软组织厚度，形成卵圆形窝后下方依然有2 mm的软组织才能保证不造成牙槽骨面外露。


卵圆形窝的形成方法

卵圆形窝的形成方法有拔牙后预留法、牙槽嵴直接压迫法、暂时修复体渐进性压迫法等几种。

拔牙后预留法

暂时固定义齿的桥体组织面形成卵圆形突起，在拔牙窝内预先占位，形成牙槽嵴的卵圆形窝（图5）。



图5  拔牙后预留法形成缺牙区卵圆形窝。A：左上中切牙和尖牙旧烤瓷冠拆除，左上侧切牙需要拔除，拔牙后将暂时修复体桥体龈端加树脂形成卵圆形凸起，在拔牙窝中占位，支撑牙槽嵴黏膜，使之不塌陷。B、C：固定桥的桥体龈端形成卵圆形凸起，嵌合进牙槽突的卵圆窝中，支撑游离黏膜，防止塌陷，形成修复体和余留软组织的自然过渡形态（陈延维医师病例）

牙槽嵴直接压迫法

局部麻醉牙槽嵴后，用大球钻磨出黏膜的卵圆形窝，在暂时修复体的桥体组织面添加树脂形成卵圆形凸起。

将暂时固定义齿粘固到预备后的两侧基牙上，观察黏膜受压及义齿就位情况，调整卵圆形凸起形态。

暂时修复体渐进性压迫法

在研究模型上磨出卵圆形窝，制作暂时固定义齿，在桥体组织面添加树脂突起，逐步压迫牙槽嵴缺牙区软组织黏膜形成理想的卵圆形窝形态（图6~7）。



图6  暂时修复体渐进性压迫法形成缺牙区卵圆形窝。A：研究模型上磨出桥体部的卵圆形窝；B：暂时固定义齿桥体组织面形成卵圆形凸起，压迫缺牙区牙槽嵴，多次添加树脂逐渐加压直至理想形态；C：桥体下方形成的卵圆形突起；D：形成的卵圆形窝



图7  完成的修复体桥体组织面形成卵圆形突起，嵌合入软组织的卵圆形窝内（姜婷医师病例）
压迫黏膜初始，黏膜组织会变白。如果黏膜颜色在10 分钟内恢复成原有粉红色，则表示压力适度；如果颜色不能恢复，则说明压力过大，容易造成黏膜溃疡，需要调磨、降低压迫程度直至适度。


暂时修复体的临床要求有哪些？

外形要求

恢复完整的牙列，根据诊断蜡型恢复牙合平面和垂直距离，咬合接触良好，牙合面及轴面外形完整且接近最终形态，表面光滑，边缘完整密合，易于口腔清洁。

材料要求

用于制作暂时修复体的材料必须具有高的生物相容性，无毒、无害，有利于牙龈和牙体组织的健康。

机械强度的要求

由于暂时修复体在口内使用时间少则数周，多则数月，需要具有一定的强度和良好的耐磨性，也需要一定的韧性。

操作性能的要求

暂时修复体材料必须易于操作，易于修改，造价优廉。

常用暂时修复体材料有哪些？

通常使用即刻聚合（自固化）常温树脂制作暂时修复体。

材料分为两大类，一类是粉液混合使用的Methyl methacrylate（MMA）系列产品，如Provinice（松风）、Unifast（GC）、Metafast（日进）等。另一类是复合树脂类，有具有弹性的异丁烯酸乙脂（ethyl methacrylate)和光固化、自固化或双重固化复合树脂（composite resin），如Luxatemp（DMG）、Tempofit（Dentax）、Tempspan（Pentron）等。

两者的性质和特点完全相违，因此根据使用目的来进行选择非常重要（表）。MMA类主要用于经常需要修改的初期和短期使用。复合树脂类主要用于长期观察中，刺激性比较小，可用于冠边缘设置在龈下的设计。