种植全口义齿咬合重建的颌位与咬合

种植全口义齿咬合重建的颌位与咬合

咬合重建是指用修复方法对患者所存在的不良的牙列咬合状态进行改造和重新建立的过程，包括颌位的改正，全牙弓牙合面的再造，恢复合适的垂直距离及重建正常的牙合关系等，使之与颞下颌关节及咀嚼肌的功能协调一致，从而消除因牙合异常而引起的口颌系统紊乱，使口颌系统恢复正常的生理功能。无牙颌患者行种植义齿修复也是全口咬合重建的过程。
 
对于天然牙和传统义齿的咬合重建已有大量的研究资料，但对于种植义齿报道较少。种植全口义齿的咬合重建一方面要多依据传统义齿咬合重建的经验和原则，另一方面也要结合自身特点进行合理化的设计以保护种植体。
 
1.咬合重建的术前准备
 
完善的术前准备对于咬合重建的成功至关重要，包括咬合分析、修复计划和医患沟通。通过临床和影像学检查，了解患者现有口腔条件对种植修复预后的影响。需特别注意易造成修复失败的因素，如系统性疾病、牙周病等，应先完成相应的治疗。咬合分析是根据患者的咬合垂直距离和颌位，以及咀嚼肌和颞下颌关节等情况，确定是否适合咬合重建，确定是单颌还是双颌进行咬合重建。然后对患者的咬合功能和美学进行评估，并为患者拟定可供选择的修复治疗计划。因种植全口义齿咬合重建工艺复杂，费用较高，费时较长，且属于不可逆的修复治疗，故治疗前应与患者充分沟通，让患者选择并最终确定合适的个性化治疗计划。若对此修复治疗并无迫切要求且顾虑重者，不宜进行咬合重建。
 
2.咬合重建的颌位关系
 
咬合重建修复由于涉及整个牙列牙体形态、咬合关系、颌位、咀嚼肌、颞下颌关节位置等的改变，通常需要多个临床学科的通力合作。其中，准确的确定并记录无牙颌患者的颌位关系，是种植全口义齿修复的关键。目前，有学者认为无牙颌咬合重建应在正中关系位（centricrelation，CR）建牙合，因此位置稳定、重复性高，独立于天然牙列而存在，且颞下颌关节韧带处于舒适的状态，故可作为种植全口义齿修复时的参考记录位。
 
2.1垂直距离的确定
 
咬合垂直距离（Occlusal Vertical Dimension,OVD）为天然牙列最大牙尖交错位时面下1/3的高度，临床常用鼻底到软组织颏下点之间的距离表示。临床上升高OVD不仅能恢复无牙颌患者过短的面下1/3，改善面部比例，还能开辟修复间隙，缓解和治疗颞下颌关节紊乱病。对于术前有牙患者，应在咬合重建之前进行评估，评估后通常不再改变。对于佩戴义齿患者，最开始用牙合托建立咬合垂直距离。为改善面部外观或改进种植体的受力方向，可对咬合垂直距离进行微量调整，但需注意：①新建OVD的起始点须是下颌髁突在正中关系范围内；②新建OVD须让患者神经肌肉处于适应范围内，且有可接受的息止牙合间隙。
 
目前，临床通常采用息止牙合间隙法，即OVD=息止颌位垂直距离-息止牙合间隙（2-3mm），辅之以面部外形观察法、发音法、患者主观感觉等作参考以确定OVD。由于息止颌位易受年龄、坐姿、精神状态、关节肌肉紊乱等多种因素影响，差异较大，而且上述方法主要依赖医师的个人临床经验，主观性强。故所确定OVD只是一个粗略的值，准确性欠佳。而新型的X线头影测量法能将颌位关系量化为具体数值，避免主观因素的影响。
 
X线片头影测量法是将牙、颌、颅面上各标志点描绘出一定的线和角并进行分析，从而反映牙、颌、颅面软硬组织结构情况。通过该技术可建立不同人群的测量数据库，量化分析各项指标，寻找与咬合垂直距离相关的骨性结构并建立回归方程，从而计算出患者原有的OVD或咬合重建中需升高的垂直距离。赵琛等采用X线片头影测量法，对74例青年正常牙合的OVD进行研究，通过分析颏下点至眶耳平面距离并进行数据处理，推导出相应的直线回归方程，进而利用该方程计算出无牙颌患者天然牙存在时的OVD。
 
X线片头影测量技术定点恒定，不易受软组织或其它解剖结构变位的影响，测量数据可靠，测量结果重复性高，故为种植全口义齿修复提供一个确定OVD比较客观且精确的方法。X线片头影测量技术同样可对修复完成后所确定的OVD进行评估。方法是在OVD确定前后各拍摄一张X线片头颅侧位片，运用计算机测量出各硬、软组织标志点的线距、角度，并进行t检验，若无显著差别，则表明测量值比较稳定，即所确定的OVD合适。
 
2.2水平关系的记录
 
确定水平颌位关系的方法有多种，如：哥特式弓描记法、直接咬合法、卷舌后舔法、后牙咬合法等。哥特式弓描记法需要特别的装置，且操作复杂，而直接咬合法操作简便，故最常使用。在临床治疗中，医师通常预先测量好垂直距离，然后采用直接咬合法引导患者至正确的水平关系位置，再让患者咬合至预先的垂直距离，即同时确定垂直与水平颌位关系。
 
2.3过渡性修复体
 
过渡性修复体是种植全口义齿咬合重建中维持和稳定颌位关系必不可少的重要环节。其作用：一是相当于功能矫治器，用于调整肌张力，让升颌肌群收缩的长度适应新的OVD；二是可修复缺失牙，恢复一定的咀嚼功能、发音功能和容貌；三是作为诊断性咬合设计装置，为永久性修复体的设计提供重要信息。临床医生通过对过渡性修复体不断地调整修改，使患者达到舒适满意的程度，该垂直距离和颌位确定为咬合重建所需的垂直距离与颌位。从过渡义齿到永久修复体，最关键的是保持垂直距离的不变，否则精心设计、患者已适应且舒适满意的颌位关系便丧失。故患者定期复诊并及时处理其相关的问题，如：咬合过高、疼痛不适、义齿的破损或磨耗等。待患者适应已升高的OVD，肌张力可持续维持在恒定的状态，且颞下颌关节改建适应后可继续下一步修复治疗。
 
3.种植全口义齿的咬合设计
 
由于种植体与牙槽骨之间缺乏牙周膜的应力缓冲结构，因此，种植义齿的咬合应力设计应遵循种植体保护性牙合的设计要求，如渐进性骨受载、相互保护牙合、增大种植体表面积、保护薄弱环节等。其主要目标是保证咬合负载在种植体的生理承受极限范围内。
 
种植义齿的咬合设计有一些共同要点：①减少牙合面面积，降低牙尖斜度，以减少种植义齿所承受的应力。有研究表明，后牙牙合面颊舌径宽度应减少至天然牙的2/3-1/2。②上下颌牙应建立吻合、稳定的接触。咬合接触面应小而平，这样可降低水平向载荷。③牙齿排列的弓形，应与患者颌弓的形状以及种植基牙的位置相协调。
 
3.1全口覆盖种植义齿
 
种植覆盖义齿是依靠种植体与黏膜混合支持的形式。其后牙牙合型的设计有多种，通常采用舌侧集中牙合。Zhao等研究认为舌侧集中牙合较其他牙合型具有更多的优势。但也有学者认为，当牙槽骨条件差，种植体支持力小或颌位关系异常时，应设计平面牙合或线性牙合。所以应根据患者的具体情况而设计适当的牙合型以保护种植体。牙合型确定以后，还需要根据对颌牙的情况进行咬合设计。通常若对颌是传统的全口义齿，则应建立双侧平衡牙合；若上下颌均为种植义齿，则建议采用尖牙保护牙合。
 
3.2全颌固定种植义齿
 
种植固定义齿由于将义齿与种植体固定成一个整体，使得牙合力不易缓冲，易造成载荷过大，故采用此种修复方式应慎重，避免出现诸如种植体松动等并发症。Reitz等研究认为带有前导的舌侧集中牙合是理想的牙合型设计。它不仅具有解剖牙合型的美观，又能减少侧向力，增加义齿的稳定性，故广泛使用。由于固定义齿无固位问题，故可根据对颌情况进行咬合设计。如对颌为活动义齿，则设计双侧平衡牙合；对颌是天然牙或固定义齿，则采用相互保护牙合，但有学者建议上下颌均为种植固定义齿时仍采用双侧平衡牙合。
 
3.3数字化咬合分析系统
 
种植体所承受的咬合力对于种植义齿的长期稳定性有显著影响。Hammerle等研究表明，种植体对牙合力的敏感度是天然牙的1/8，故过大的咬合力易导致种植失败。而种植全口义齿的咬合关系更是临床的难点。长期以来，口腔科医生都是依靠咬合纸法、咬合蜡法、硅橡胶法等来检查全口义齿的咬合情况，并根据临床经验进行调牙合。以上方法主要依赖操作者的技术水平和主观经验，缺乏准确性，且调牙合后不能确定全口义齿两侧的咬合力是否平衡。然而，数字化咬合分析系统能够弥补上述不足，它通过咬合感应片精确的记录咬合接触点的分布情况以及动态的咬合过程，量化患者的咬合情况，为建立种植全口义齿稳定协调的咬合关系提供重要参考。目前此类产品主要有美国的T-scan系统和中国的TeeTester系统。T-scan咬合分析系统于1984年被成功研制出，经过20年的发展，至2006年该系统已更新至第三代即T-scanIII数字化咬合分析系统。Care等研究表明，在不同的咬合力下，通过咬合纸可获得同样大小的印记，而在同样的咬合力下，产生的印记大小可以千差万别。T-ScanⅢ系统不仅能准确地找到全口义齿在咬合过程中肉眼不易发现的牙合干扰点和早接触点，还消除了咬合纸等常规检查方法不可信赖的主观预测。
 
T-ScanⅢ系统另一显著特点是能计算出全口义齿左右两侧牙合力的百分比，指导医师综合判断牙合力分布情况，使种植全口义齿修复后牙合力均匀分布，咬合协调平衡，对维持咬合重建的稳定性具有重要意义。TeeTester系统是国内首个拥有自主知识产权的数字化咬合分析系统，可实时、动态地分析咬合接触特征。赵颖等采用TeeTester系统与T-ScanⅢ系统分别检测正常牙合青年学生的咬合特征，通过对比分析，两系统仅在前牙咬合力占总牙合力百分比的检测结果上存在差异，其余指标测量结果均无差异，研究表明两种设备在分析咬合的动态特征方面基本一致。
 
4.咬合重建修复后的维护
 
种植全口义齿修复初期虽然建立了良好的咬合关系，但随着长时间使用，其牙冠牙合面形态的改变（如磨损、崩裂等）以及由骨质吸收、创伤、改建等因素而引起的种植体位置的改变，咬合恢复之后仍可出现咬合问题。有研究表明，通过正规系统的二次调牙合，患者的咬合症状能得到明显改善。因此，周期性的咬合调整和系统性建牙合是咬合恢复的必要步骤，有利于维护咬合重建良好的远期效果。
 
5.小结
 
无牙颌种植义齿的咬合重建多依据普通义齿的原则，但由于两者的支持形式不同，故不应按照普通义齿的经验，还要进行合理化的设计以保护种植体。随着新型X线片头影测量技术及数字化咬合分析系统的广泛应用，种植全口义齿咬合重建的准确性将提高。目前还无系统的，以循证医学为基础的牙合学概念在种植义齿的应用中被提出，故应进一步建立和完善有关无牙颌种植义齿咬合重建的标准以及系统化的治疗原则和技术要点。