牙髓活力状态的临床判断之惑及解决之道

牙髓活力状态的临床判断之惑及解决之道

在牙髓疾病的临床诊治中，牙髓的活力状态是临床医生做出合理治疗计划所必须掌握的关键信息之一。临床上需要通过牙髓活力测试来判断牙髓的活力及健康状态，常用的牙髓测试方法如牙髓温度测试法、牙髓电测试法等所提供的信息往往存在一些局限性，也同时给临床医生在准确评估牙髓活力及健康状态，选择适宜的治疗方法，以及远期预后评估方面造成疑惑。本文就牙髓活力状态判断的对象、方法及标准中存在的疑惑及解决办法作简要介绍。

    1.牙髓活力测试对象之惑

    牙髓是位于牙本质围成的牙髓腔内，借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连，不能被直视，导致临床上无法直观的从视觉上判断其具体状态。牙髓内分布有丰富的神经，可以感受外界刺激，临床上利用温度和电刺激牙髓的神经纤维来判断其活力状态。因而熟悉和正确理解牙的解剖及牙髓内神经的分布和功能对牙髓活力状态的判断是非常有价值的；若对牙体解剖及组织知识不熟悉，将使我们在进行牙髓活力测试时无从下手。

    1.1牙髓神经分布特点决定临床诱导牙髓反应的刺激位点

    牙髓神经来源于三叉神经上颌支和下颌支，感觉神经纤维束伴随着血管自根尖孔进入髓腔。神经向冠方及牙髓外围行走并逐渐分为小支，大量神经末梢分布于牙髓牙本质交界区，一部分纤维还会继续走行于牙本质小管内。Lilja和Byers等发现，髓角处的神经密度最高，颈部和根部的神经密度呈进行性降低。牙髓神经纤维的分布趋势决定了临床上牙髓测试刺激源放置的位置。温度测试中，由于髓角的神经分布密度较高，可被作为测试的刺激点。

    通常前牙髓角、上颌后牙颊侧髓角、下颌后牙舌侧髓角的位置在牙冠中1/3与颈1/3的交界处；上颌后牙舌侧髓角及下颌后牙颊侧髓角的位置相对较低，在牙冠颈1/3处。电测试中，前牙切缘及后牙颊尖处有走行笔直的牙本质小管，有利于电脉冲的传导，适合放置刺激源。在牙髓感觉测试中，对牙髓的刺激需要通过牙体组织传导，如果不了解牙齿解剖形态，在测试中未能将刺激施加于牙髓相对应的牙体表面位置，那么将可能无足够的刺激传导到牙髓而得到不准确的测试结果，不能真实反映牙髓的客观状态。

    1.2牙髓神经纤维种类决定临床刺激诱导出的疼痛反应不同

    牙髓感觉神经纤维分为有髓鞘的A纤维和无髓鞘的C纤维。A纤维主要分布于牙本质内，引起兴奋的刺激阈值低，冲动传递速度快，反应持续时间短，按其直径和传导速度可分为Aβ和Aδ纤维，Aδ纤维占90%，相对于C纤维有更低的电阈值且比C纤维能够接收更多种类的刺激。C纤维主要分布在牙髓组织中近血管处，产生冲动所需刺激阈值高、传导慢、反应持续时间长，主要介导深达牙髓刺激所导致的无法定位、具有灼烧感的钝痛，如组织损伤、炎症导致的牙髓充血以及髓腔压力增高，且疼痛可以放射至同侧颌面部及耳颞部。因此临床采取电刺激引起牙髓反应由A纤维传导，而温度刺激则是在牙髓炎早期的浆液期，冷热刺激均可引起牙髓短暂剧烈疼痛，此时可能是分布于牙本质小管内以及牙髓与牙本质间的A纤维传导；对于晚期化脓性牙髓炎，温度刺激可通过改变髓室温度导致压力变化，从而引起牙髓反应，此反应由C纤维传导，可引起剧烈持续的跳痛。

    牙髓神经的功能与牙齿或患者的状态也息息相关。当牙外伤时，其感觉功能因为神经破裂而消失，临床上往往可以观察到某些牙在外伤初期对电刺激无反应，但随访复查中可重新表现出对电刺激的反应；正畸治疗中牙髓由于缺氧也会导致神经纤维的功能障碍；根尖尚未发育完成的年轻恒牙由于神经发育的滞后，其感觉功能往往也不健全。而止痛药或乙醇会通过影响神经细胞膜通透性提高神经的阈值。

    1.3牙齿解剖形态及位置对牙髓活力测试的影响

    牙齿解剖形态不同，对患牙的牙髓活力测试存在影响。牙根数目不同，则根髓与外界交通途径存在不同，因此尽管冠髓出现病变，但可能存在有的根管内牙髓坏死、有的根管内牙髓仍存在活力，牙髓感觉测试时牙髓有活力，影响临床判断。根管以及根尖孔直径大小也与牙髓活力测试有关。根尖孔未发育完成的年轻恒牙，对牙髓组织的感觉测试时常出现假阴性；临床牙冠的高度对牙髓测试也存在影响。临床牙冠过短，测试牙髓感觉的刺激位置可能未正对牙髓神经分布最密集的部位，激光探头离牙龈组织太近可能会受到牙龈血流的影响。髓室体积、髓室壁牙本质的厚度，也可能影响牙髓活力的判断。牙齿的位置对各种测试方法的应用和判断也有一定影响。在进行热测试时，由于后牙空间限制，可能导致测试进行困难。使用具有流动性的刺激源进行冷测试时，如要测试多个牙，则应从后向前进行，否则刺激源由于重力作用流动将影响测试结果。

    1.4牙齿及牙髓的增龄性变化

    有研究表明，50岁以上人群对冷测试的准确度有所下降，其与牙髓的增龄性变化相关。成牙本质细胞具有形成继发性牙本质的功能，随着年龄的增长，髓腔周围的牙本质堆积，髓室变小，根管变细，根尖孔变窄。年龄增长使髓腔体积变小的同时，牙髓组织内的细胞也会减少，牙髓组织基质将更为黏稠，牙髓内神经血管的数目也会相应减少进而发生营养不良性钙化。根尖牙骨质由于补偿牙冠磨耗会不断沉积从而导致根尖孔变小，过度变小的根尖孔可通过影响牙髓血供将诱发牙髓组织的增龄性变化。总体来说，增龄性变化可导致包绕牙髓的硬组织增厚且使牙髓内神经分布减少，在牙髓感觉测试时，这两方面的变化均会导致牙髓对刺激的反应减弱甚至是消失。

    2.牙髓活力测试方法之惑

    牙髓活力测试方法主要分为感觉测试及血流测试。前者主要依赖患者的主观感受，测试牙髓组织中的神经对外源刺激的反应，其局限性较多，但是成本较低、操作简单、实现容易，因而在临床上得到广泛使用。后者则需借助激光多普勒血流仪通过对牙髓血流及血氧饱和度的客观测量来测试牙髓血运状态，是直接反应牙髓活力的客观指标。此外，还有生物标志物的测试方法，但此类方法仍然处于探索当中。

    2.1感觉测试方法

    临床上现有的感觉测试方法主要有牙髓温度测试（冷测和热测）、牙髓电测试、实验性备洞以及选择性麻醉。

    2.1.1牙髓温度测试

    牙髓温度测试包括冷测和热测，正常牙髓对20～50℃的温度刺激无明显不适，对10～20℃以及50～60℃的温度也很少引起疼痛，故低于10℃可称为冷刺激，而高于60℃为热刺激。冷测在临床上被广泛应用，尤其是在被测牙已行冠修复的情况下，而热测常用于患者主诉对热刺激敏感的情况下。牙髓温度测试在临床上鉴别诊断可复性与不可复性牙髓炎时也有其独特的作用。冷测将冷刺激源置于待测牙的唇颊面，引起牙本质小管内液体体积收缩从而激动神经末梢，然后通过患者的主观感受来判断牙髓状态。冷测的冷刺激源种类繁多，如冷水、冰棒、干冰、经冷冻喷雾处理的棉签等，其中干冰可达到-72℃。有研究证实，只有冷测源低于-9℃时，牙髓组织才会发生不可逆的损害；但也有试验表明，持续使用干冰5min并不会危害牙髓健康及釉质表面。

    冷刺激源的具体放置位置通常为颊面近龈缘或颊面中1/3，被测试牙需要和对照牙位置一致，若症状不明显，可测多个牙面。冷刺激应当在患者示意有反应后或者15s内移除。有研究表明，相对热测及电测试，冷测的可靠性更高。热测通常使用热至发软发亮状态下的热牙胶置于湿润的待测牙唇颊面来刺激牙髓，通过患者的主观感受来判断牙髓状态。临床上还可以使用热水或橡皮轮直接摩擦牙齿唇颊面来进行热刺激。热测用于后牙时，往往由于空间的局限而受到限制。有研究显示，过度的热刺激可能会导致牙髓的损伤，但是合理的热测并不会对牙髓组织造成伤害，热刺激源的刺激时间不应超过5s，热刺激后产生疼痛时还应当使用冰水等进行缓解。

    2.1.2牙髓电测试

    牙髓电测试是将牙髓电测试仪的探头涂抹导电介质（通常为牙膏），置于已隔湿干燥的牙面，通过牙髓电测试仪释放电流，刺激牙髓神经，释放的电流强度缓慢增加，若牙髓感觉神经具有功能且达到一定阈值时，患者将感受到“麻刺感”，此时可从仪器上得到一个代表电流强度的读数，但其并不是一个定量的测试。牙髓电测试在适当刺激、正确应用以及合理解读的情况下才相对可靠。牙髓电测试需要注意隔湿以及金属修复体的存在，以免电流传导到临近组织造成误判。当牙本质小管走行较为笔直、牙体组织较薄以及神经密度较高时，可获得更强的测试反应，因此推荐将牙髓电测试仪的探头置于待测牙已隔湿干燥的切缘（前牙）或颊尖（后牙）。牙髓电测试存在很多局限，当测试牙为外伤牙、根管钙化牙、牙髓部分坏死的多根牙、未发育完成根尖孔的恒牙时，牙髓电测试结果不一定可靠。

    2.1.3实验性备洞

    实验性备洞是一种有创的牙髓活力测试方法，是在未麻醉条件下，用牙钻缓慢向牙髓方向磨除釉质和牙本质，若患者感到尖锐的酸痛，则表明牙髓仍有感觉功能；一般在其他测试无法判断时采用。此测试方法临床应用较少，并无充足的证据证明其有效性。

    2.1.4选择性麻醉

    当牙齿症状难以定位或无法区分上下颌时，可以采用选择性麻醉的方法。通常在怀疑区域内的最后1个牙开始进行浸润麻醉，如果疼痛未消失，则向近中继续麻醉，直到疼痛消失。在无法区别上下颌的情况下，可以进行下颌阻滞麻醉，如果疼痛消失，则可判定患牙位于下颌。

    2.2血流测试方法

    临床上现有的血流测试方法有牙冠表面温度测试、激光多普勒血流测试、血氧饱和度测试等。相对于感觉测试的方法，血流测试方法所得到的信息均为客观数据，不需要患者的主观感觉。

    2.2.1激光多普勒血流测试

    激光多普勒是一种对牙髓血流无创测试的技术，1986年被首次报道使用，此后被广泛应用于测试动态牙髓血流在局麻后的变化，其利用多普勒效应来测试牙髓血流量。激光多普勒血流仪可发射红外线激光，激光束击中移动的红细胞以及周围组织后有部分光被吸收，使击中血细胞的激光波长生了改变（即多普勒频移），而击中静止组织的激光波长无改变。然后通过感应器，将这些信息记录并且转换为电信号进行分析，最终得到血流的信息。

    激光多普勒可应用于测试外伤牙、外科手术后牙齿牙髓以及正畸、备牙、牙齿漂白等治疗前后牙髓血流量的改变，非牙髓来源的根尖周稀疏区的辅助诊断，以及测试牙周翻瓣术后血流恢复等。激光多普勒被认为是除了对牙髓直接进行组织学检验外最可靠的判断牙髓状态的测试方法；但其也存在一些局限性，如成本相对较高，检测时需要使用固定设备，在变色牙冠使用时会影响红外射线的偏移，周围组织的血流可能对结果产生影响等问题。

    2.2.2超声多普勒血流测试

    超声多普勒测试牙髓血流量的原理与激光多普勒大致相同，都是利用多普勒效应。其主要通过超声探头所发射的超声波被患牙牙髓中的红细胞接收，然后红细胞会作为波源反射超声波，并由超声探头接收反回的超声波，最后根据多普勒的效应公式计算即可得出患牙牙髓中血液的流速和流量。但因超声的物理特性，若在使用超声多普勒血流仪测量时，稍改变测试探头的放置角度，则测试结果会有较大的变化。由于牙体解剖形态存在个体差异，往往难以确定探头合适的放置角度，因此其精准度大打折扣。

    2.2.3血氧饱和度测试

    血氧饱和度仪在医疗领域被广泛应用。其在测试牙髓血氧饱和度时，血氧测定仪发射出波长660nm的可见红光和940nm的红外光照射到血管床上，含氧血红蛋白与缺氧血红蛋白吸收不同比例的红光及红外光，所以可通过测定其穿透组织后的红光与红外光量来判定牙髓的血氧饱和度。Gopikrishna等使用定制的血氧饱和度仪与温度测试、电测试进行比较发现，其阳性预测值与阴性预测值均高于另外两种传统测试方式。有研究者还在外伤牙上使用定制的血氧饱和仪与冷测、电测试进行比较，发现其敏感度明显优于另两种方法。血氧测定仪无配套的专用于牙髓活力测试的探头，导致其仅能应用于前牙。值得注意的是，血氧饱和度测试必须基于正常动脉血流，炎症状态、低血容量、外周血管收缩等情况均会影响其测试结果，此外，牙髓钙化也会导致假阴性结果产生。

    2.2.4牙冠表面温度测试

    牙冠表面温度测试是通过牙冠表面温度来判断牙髓活力的方法，包括使用胆固醇结晶变色效应、电子温度传感器或红外温度成像仪。有研究表明，死髓牙相对活髓牙的表面温度较低或在表面冷却后温度恢复慢；此类方法使用时较为繁琐，并且需要测量对象在测量前先休息1h以上。

    2.3生物标志物测试

    牙髓炎症的生物学变化可在组织、细胞及分子水平被观察到，且不同观察水平的变化相互关联。牙髓炎症的分子水平改变要早于细胞及组织水平的变化，在免疫细胞被募集和激活前，牙髓牙本质复合体中固有的细胞已开始合成并分泌一些细胞因子或信号分子，而这些分子在牙髓组织内的变化可通过检测牙本质液或牙髓血液而被观察到。有研究表明，临床诊断为不可复性牙髓炎的牙髓组织中IL-8、TNF-a、MMP-9以及RAGE的表达相对正常牙髓组织不论在基因水平还是蛋白水平上均明显升高。因此，理论上可通过收集牙本质液并检测上述相关生物标志物来无创性的分析牙髓状态。生物标志物的变化与牙髓的组织学的变化关系紧密，但由于收集足量牙本质液相对困难，且对于相关分子检测结果的判断标准尚不明确，此测试方法目前还处于探索阶段。

    3.牙髓活力判断标准之惑

    牙髓活力测试获得的结果需要经过合理的解读才有意义，因此如何通过结果判断牙髓活力状况至关重要，然而此过程也会产生诸多疑惑。目前，对于牙髓活力状况的定量评估只能通过组织病理的方法实现，并且牙髓的组织病理状态与其临床症状和测试无明显的相关性。因此，目前条件下只能通过活力测试的结果（以及其他临床信息）对牙髓情况做一个临床意义上的推断。临床常用的冷测、热测及电测试均属于牙髓感觉测试，其测试的对象均是牙髓感觉神经的响应状况，因而其结果反映的也是牙髓感觉神经的功能是否完整。牙髓血供的完整是决定牙髓活力状况的重要因素，虽然一般意义上认为一旦牙髓血供中断感觉神经就会失去功能，但感觉神经能够响应刺激并不等同于牙髓具有活力。

    由于牙髓感觉测试的指标相对依赖患者的主观感受，其结果还受患者精神状态的影响。在各种因素的影响下，牙髓感觉测试的结果中往往会包含假阳性或假阴性结果。过于年幼或焦虑的患者由于其对不良感觉的心理暗示可导致假阳性结果的产生。电测试中，多根牙中牙髓的部分坏死、被测牙无良好隔离以及接触到金属充填物均有可能导致假阳性结果的产生。感觉测试的假阴性结果通常与神经功能的障碍有关，往往在根尖发育未完成、牙外伤后、根管钙化、患有牙周病或正畸治疗后的牙齿均有可能产生假阴性结果。当患者服用止痛药或由于精神因素无法对刺激进行应答时，也会产生假阴性结果。

    在临床鉴别诊断可复性与不可复性牙髓炎时，牙髓温度测试中是否出现延迟痛是在鉴别诊断中需要考虑到的重要信息。温度测试中，当温度刺激移除后疼痛立刻消失，则更倾向作出可复性牙髓炎的诊断，而当温度刺激移除后疼痛仍然持续一段时间的情况下，则更倾向作出不可复性牙髓炎的诊断。值得注意的是，对于可复性与不可复性牙髓炎的鉴别诊断不能只从温度测试的反应来判断，还应当综合考虑其他临床信息综合判断。可复性与不可复性牙髓炎只是临床诊断，与牙髓病理状态无关联。

    牙髓血流测试相对于感觉测试，由于其不需要依赖患者的主观感受，客观性及可靠性相对较高，但实际应用中仍存在一些问题。如激光多普勒测试在应用中探头未合理固定从而产生移动或未有效隔离周围组织时则可能产生假阳性结果；在测试一些变色牙时，由于牙齿着色的干扰也可能产生假阴性结果。冠部牙髓钙化存在的情况下血氧饱和度测试的结果也可能产生假阴性结果。活力测试以外的临床表现在牙髓活力状态的判断中也起到重要的作用，尤其是在牙髓坏死的判断过程中。当患者出现牙冠变色（呈暗红色或灰黄色）、根尖区肿胀、根尖区窦道、X线检查发现根尖稀疏区或根尖吸收时，提示可能发生了牙髓坏死。

    牙髓温度测试可认为是一种重复患者症状的临床检查方式，反之，患者一些对于外界刺激的症状也可以看做是一种不经意间进行的牙髓感觉测试，因此患者对于冷热刺激的症状对牙髓活力状态的判断也起到一定辅助作用，详细的病史有助于临床医生对牙髓活力状态进行初步判断并提高后续检查的针对性。

    4.牙髓活力状态的临床判断解决之道

    正确的牙髓活力判断决定了临床治疗计划的合理性。目前临床上测试牙髓活力的方法有感觉测试和血流测试，并且主要是电测试、温度测试等感觉测试。血流测试由于技术和成本问题目前并未广泛应用于临床，没有一种牙髓活力测试方法临床上能够准确判定患牙牙髓活力状态。有研究表明，联合运用冷测和电测可提高测试结果的准确性。为了临床上更好的判断牙髓活力状态，并获得准确的判断结果，特提出牙髓活力状态判断的临床路径和操作规范，供大家参考。

    ①进行详细问诊。了解患者主诉症状，尤其是疼痛症状，详细了解包括部位、性质、严重程度、时间、诱发等疼痛的特点。了解患牙的既往外伤史、治疗史，患者的既往病史等情况，根据患者的临床症状初步判定患牙的牙髓状态；②临床检查。视诊着重观察牙冠的解剖形态、颜色，探诊检查可疑牙有无龋病、是否穿髓和牙周病及其严重程度；排查病因，初步确定可疑患牙；③在可疑牙范围内进行牙髓活力测试，根据具体情况合理选择测试方法。一般情况下，可首选冷测试联合电测试的方式；如有明显影响感觉测试的因素如外伤牙、正畸牙、患者无法配合、就诊前服用止痛药等，应该考虑选择血流测试法；当患者主诉为对热刺激敏感可引起疼痛时可首先考虑进行热测试；④在感觉测试开始前，向患者说明测试的目的和可能出现的感觉，并请患者举手示意，对患牙测试前先测试对照牙，让患者体验被测试的感受，缓解紧张情绪，同时也获得对照；⑤感觉测试时应注意刺激源放置的位置与对照牙统一，且注意被测牙的隔离，尤其是使用冰棒、冰水、热水等具有流动性的材料时，同时也应注意从后牙向前牙进行测试，必要时可安置橡皮防水障后进行测试。温度测试时可适当延长测试之间的时间，以便观察延迟反应；⑥血流测试时应注意相应技术应用的要求；⑦对牙髓活力进行判断进而进行临床诊断时，应以测试结果为依据结合患者临床症状体征以及影像学检查综合进行判断。应尽可能分析易导致假阳性或假阴性结果的因素，谨慎做出判断。