拔牙窝止血类覆盖及充填材料的选择及应用

拔牙窝止血类覆盖及充填材料的选择及应用

拔牙后出血是常见的牙拔除术后并发症，发生率在0 ~ 26%之间，大多由局部因素引起，如不及时处理，可导致严重的并发症。术前详细询问病史及临床检查，明确并及时预防处理易引起拔牙后出血的局部及全身风险因素十分重要；术中微创操作避免过度软、硬组织损伤是减少拔牙术中及术后出血的重要措施；合理、易懂的术后宣教及患者良好的依从性是减少术后出血的重要保障。

    尽管如此，拔牙后出血仍是常见的拔牙并发症。传统的预防及处理拔牙后出血的观点是：因局部因素导致的采用局部处理方法；因全身性因素（血友病、白血病等出凝血疾病患者，长期服用抗凝药患者等）导致的除局部处理外，还需进行全身使用止血药、凝血因子、输血或停用抗凝药等治疗方法。但目前大量临床研究表明，全身治疗不但增加患者的经济负担，还会导致血管栓塞等严重并发症。

    随着口腔材料学的发展，越来越多的止血材料被用于处理及预防拔牙后出血，对患有全身出凝血疾病患者，仅通过局部止血措施也可达到预期效果。拔牙窝由于其特殊的解剖特点（拔牙窝由固有牙槽骨包绕形成骨壁），直接对拔牙窝进行加压处理和（或）使用止血材料充填和（或）覆盖拔牙窝是最有效的预防及处理拔牙后出血的方法。常用方法如下：（1）对常规拔牙窝，将棉条或纱布置于拔牙创表面后咬紧压迫止血即可；（2）对切开翻瓣或软组织撕裂伤的拔牙窝，可缝合创口后，局部使用棉条或纱布加压；（3）对因使用抗凝剂而具有轻度出血倾向的患者可在拔牙窝内充填止血材料或使用覆盖材料封闭拔牙窝，即可达到加速凝血、稳定血凝块、保护拔牙创的目的；（4）对患有血友病等明显凝血功能障碍患者，为避免因缝合导致的针眼渗血，可在拔牙窝内充填止血材料后再使用覆盖材料封闭拔牙创；（5）对患有严重凝血功能障碍的患者，应使用止血材料充填拔牙窝，覆盖材料封闭拔牙创，再对拔牙窝进行外加压，才能达到止血的目的。随着口腔材料学的发展，越来越多的止血材料被用于拔牙窝。各类止血材料充填及覆盖拔牙窝后均有一定的止血效果，在临床操作中应根据拔牙窝出血情况、患者全身及经济状况等合理选择。

    1.拔牙窝止血类充填材料

    常用止血充填材料可分为不可吸收和可吸收两大类。由于可吸收止血材料使用方便、操作简单、使用后无需二次手术取出，更易被医生及患者接受，在临床上逐渐取代了不可吸收类止血材料。

    1.1 不可吸收类止血材料

    最常用的不可吸收类止血材料是碘仿纱条。碘仿纱条质地柔软、可塑性强，通过机械压迫作用达到止血目的，纱条中的碘仿具有很强的防腐性，碘仿中分解游离出的碘具有很强的杀菌作用，抗感染能力强，可自行制备也可购买成品，使用时可根据拔牙窝大小取适量碘仿纱条，分层填塞至纱条布满整个拔牙窝，7 d后取出，对出血严重的拔牙窝，在不明确是否达到止血效果时，可分次取出，直至将纱条完全去除。虽然碘仿纱条具有良好的止血效果及抗感染能力，但由于碘仿纱条具有很强的刺激性，使用后需二次手术取出及延迟拔牙窝愈合的缺点，已逐渐被可吸收类止血材料取代。

    1.2 可吸收类止血材料

    常用的可吸收类止血材料有明胶类、氧化纤维素类、纤维蛋白类、壳聚糖类、胶原蛋白类及自体血液制品（如富含生长因子血浆）。它们共同特点是：使用后可自行吸收，无需二次手术取出，患者易接受。

    1.2.1 明胶类止血材料

    明胶是从动物皮肤、骨、筋膜等结缔组织中提取的非晶体物质，经打泡、固化、干燥及灭菌后制成。由于其多孔结构，可迅速吸收大量血液，促进血小板吸附、凝集而达到止血效果且价格低廉。其缺点是易软化，若拔牙窝出血量较大时，易被血液冲出，无法达到止血效果；若此时强行大量填塞可引起明胶过度膨胀，不利于明胶吸收，影响创口愈合；当患牙与下颌神经管关系密切时，可因过量填塞的明胶膨胀后压迫神经而引起术后局部感觉异常；可吸收性明胶本身无凝血因子，凝血过程中需自身凝血因子参与完成，因此，不能用于拔牙窝大量出血及凝血功能障碍患者。另一常用的海绵类止血材料是胶质银可吸收明胶海绵，由于增加了胶质银，因而除具有促进止血作用外，还具有抗菌作用，且使用后不会形成抗药性。但此类明胶海绵体积小，不适用于拔牙窝大量出血及凝血功能障碍的患者。

    1.2.2 氧化纤维素类止血材料

    氧化纤维素是棉纤维上的羟基经一氧化氮氧化成羧基的均匀网孔结构止血材料，通过具有酸性的羧基与血红蛋白中的铁离子结合，形成棕色黏性胶块，封闭血管达到止血目的；但氧化纤维素生物相容性差，残留的材料可引起脓肿等并发症而不利于创口愈合。因此，使用此类材料时应避免过量，此外，该材料也不适用于拔牙窝大量出血的病例。

    1.2.3 纤维蛋白类止血材料

    纤维蛋白胶由人或哺乳动物血浆制备而来，主要成分是黏蛋白和凝血酶浓缩物。纤维蛋白胶促进凝血的机制是通过高浓度的纤维蛋白原及凝血因子模拟机体凝血第3阶段，形成纤维蛋白膜而达到止血目的；此外，纤维蛋白胶生物相容性好，还可为血液中细胞的凝集、吸附提供支架作用，是一种良好的止血材料。由于纤维蛋白胶材料本身具有凝血作用，因此可用于凝血功能障碍的患者。但由于其来自于血液制品，有可能诱发免疫反应。

    1.2.4 壳聚糖类止血材料

    壳聚糖是从甲壳类动物的外壳中提取甲壳素，经脱乙酰化后形成的高分子多糖，在体内代谢的产物为葡胺糖，是一种无毒可降解材料。壳聚糖的止血作用与血液中的红细胞、血小板及补体等多种成分有关。壳聚糖表面带正电荷，可与带负电荷的红细胞发生凝集反应；壳聚糖还可活化血小板及激活补体系统促进凝血。因此，壳聚糖类止血材料就有强大的止血效果，可用于预防凝血功能障碍患者的拔牙术后出血，能够显著缩短长期服用抗凝药患者拔牙后出血时间，还可促进拔牙创的愈合减轻术后疼痛。但壳聚糖的生物相容性较差，由于来源于甲壳动物的外壳，有可能引起过敏反应。

    1.2.5 自体血液制品

    富含生长因子血浆（PRGF）是目前用于拔牙窝止血的新型材料。PRGF是一种高度浓缩的自体血小板凝胶，通过在出血部位吸附、凝集，产生凝血酶及纤维蛋白等促进凝血，而且PRGF还能释放多种生长因子，促进组织修复。因此，PRGF也可用于凝血功能障碍的患者。PRGF充填拔牙窝后具有良好的止血效果，且属于自体血液制品，不会出现病毒感染，安全性好，可加速拔牙窝愈合，促进组织修复。但PRGF需要从患者自体采血制取，需要专用的离心设备等，材料制取相对复杂、操作繁琐。

    1.2.6 医用胶原蛋白

    与临床上常用的其他拔牙窝止血材料相比，医用胶原蛋白（特别是由医用胶原蛋白制作的胶原塞）填塞拔牙窝止血效果好，优势明显。与明胶海绵及氧化纤维素类止血材料相比，在出血量较大的情况下，胶原塞也不易软化，从而达到良好的止血效果。纤维蛋白及壳聚糖类止血材料虽然也可用于凝血功能障碍的患者，但胶原塞的安全性优于前者。与PRGF相比，胶原塞使用方便、操作简单。因此，在预防及处理拔牙后出血时，胶原塞是很好的选择。

    2.拔牙窝止血类覆盖材料

    拔牙窝止血类覆盖材料主要用于凝血功能障碍患者，常用的覆盖材料主要有牙周塞治剂及可吸收黏膜创可贴。两者均可达到封闭拔牙窝、稳定填塞材料、保护拔牙创的目的。牙周塞治剂价格低廉，使用方便，适用于拔牙窝止血类充填材料填塞或创口缝合后仍不能达到止血目的的拔牙创；其缺点是当创口渗血较多时，材料易脱落，覆盖效果不稳定，且塞治剂需在术后7 d去除，会引起菌斑堆积导致术后感染。可吸收黏膜创可贴可自行吸收，无需再次去除，使用范围广泛，除与拔牙窝止血类充填材料等联合使用外，还可单独使用。

    3.拔牙窝局部加压处理

    对患有严重出血倾向的拔牙患者，除了使用止血材料充填拔牙窝外，还需使用止血材料覆盖拔牙创并采用加压设施持续对拔牙窝进行加压才能达到止血的目的。加压设施可采用即刻义齿、术区咬合垫、保持器等装置，可在拔牙术前进行预制，待止血材料对拔牙窝进行充填并覆盖拔牙创后立即佩戴。

    4.结语

    预防及处理拔牙后出血应尽量避免使用停药、药物替代、全身用药及输血等方法，要以局部处理为主，使用止血类充填材料时应尽量选用可吸收类材料。目前，疗效可靠、稳定，操作简单、价格适中的止血类可吸收类材料是胶原塞。对患有严重出血倾向疾病的患者，除使用充填材料外，还需使用止血材料覆盖拔牙窝并采用加压装置持续对拔牙窝进行加压。