口腔种植导板研究现状

口腔种植导板研究现状

自从Branemark教授偶然发现钛与骨发生了牢固的结合，并将钛引入种植体研究，学者对口腔种植手术研究日益增多。口腔种植以惊人的速度在不断发展，现在牙列缺失后种植修复已经成为安全和可靠的治疗方法，并且种植术后的功能及美观达到了令人满意的程度。
 
以往的种植手术需要术者根据颌骨的骨质量和解剖结构来设计种植体植入的角度和位置，一般需在手术中翻开黏骨膜瓣后评估确定进行手术。近年来微创不翻瓣牙种植技术以其可以减轻患者对种植手术的恐惧心理，减少术中出血，缩短手术时间，减轻术后肿胀、疼痛、不适，减少术后感染风险，降低牙槽骨吸收，避免切口瘢痕有利于软组织美学效果恢复等优势被广泛采用。在非直视情况下手术对术者来说挑战极大，而种植导板的应用使微创不翻瓣手术成为了可能。
 
1. 种植导板分类及特点
 
1.1 按种植导板制作的方式
 
种植导板可分为传统种植导板、数字化种植导板、改良式种植导板。
 
1.1.1 传统种植导板
 
传统种植导板用真空成型机将压膜片压制成的简易导板。这种导板成本低廉，制作简单，指导种植修复体的位置和方向，多用于骨量条件比较好的患者。对于多颗牙缺失、牙槽骨骨量不足的情况存在一定的局限性，对种植体植入的导向作用精确性差，甚至有可能造成种植体植入失败。
 
1.1.2 数字化种植导板
 
数字化种植导板是基于CT数据，通过专业的种植软件设计，结合快速成型等技术制作的种植导板。此种导板，能很好的控制种植体植入方向、角度、深度。但其加工制作过程存在多个步骤，每个步骤都可能造成误差，而且需要其他软件、设备配合使用，成本较高，受患者开口度的影响，降低了对种植位点和方向的控制力。
 
根据种植外科导板的支持方式不同分为黏膜支持式、牙支持式、混合支持式、骨支持式：（1）牙支持式导板：导板固定于缺牙区邻牙上，适用于单颗牙缺损或者缺牙数目较小的牙列缺损；（2）粘膜支持式导板：导板直接固定在缺牙区粘膜上，适合用于连续多颗牙缺失的牙列缺损或牙列缺失；（3）混合支持式导板：利用余留的天然牙和黏膜组织共同支撑，多用于缺失牙较多的患者尤其是游离端缺失的情况；（4）骨支持式导板：手术需要翻瓣，将导板直接固定于缺牙区骨面上，适用于缺牙数目较多的牙列缺损或牙列缺失患者。
 
1.1.3 改良式种植导板
 
改良式导板利用患者已有的义齿或者先行恢复上部修复体并合影像标志物与CT图像上设计种植体植入位置，将其转换至模型上从而制作导板。这种导板配有外科机头导向装置，装置机头延伸部位与导板相匹配。改良式种植导板去除钻头多级引导手术理念，避免频繁更换引导套筒，在一定程度上简化了操作步骤，使得术区充分暴露、冷却水顺利进入术区。
 
1.2 按指导程度种植导板可分为非限制导板、部分限制导板、全程限制导板
 
非限制导板又称位点限制式导板，仅提供种植区植体植入的理想位点，未控制植入的方向、角度和深度。部分限制导板，仅控制种植体植入的第一钻，限制了植入位点和方向，而后的逐步备孔则是由术者自由手控制导板，对植入深度、扩孔钻的直径没有限制。全程限制导板，又称完全限制导板，全程控制种植体植入的位置、方向、深度和角度。
 
1.3 按导板的用途分为放射导板、手术导板、修复性导板三大类
 
患者戴上放射导板拍摄CT，可获得患者口内软组织信息，融合CT数据可获取患者软硬组织的准确信息。手术导板，将收集到的患者信息整合后设计手术方案包括种植位点、方向、深度，并把这些信息转移到一个载体，在种植手术中使用。修复性导板，以修复体为导向，结合邻牙和对颌牙的咬合关系指导缺失牙区修复的导板。
 
2. 种植导板的应用和意义
 
种植导板是术前对患者所有信息判读后进行设计，帮助在手术过程中精确定位，减小手术误差的信息载体。目前种植导板应用主要在部分骨量不足或离重要解剖结构距离较近的单颗或多颗牙种植、前牙美学区单颗或多颗牙列缺损、半口牙列缺失或全牙列缺失进行种植固定义齿修复的患者。种植手术过程中，将种植体植入到理想的位置、最大限度地利用骨量并且确保不伤及邻近的重要组织结构是种植的目标。对于复杂病例，可能出现骨壁侧穿、种植体方向和深度偏差、邻牙损伤、邻近解剖结构损伤、上部修复困难，使得种植修复失败。种植导板作可将设计的种植体精确地定位于颌骨内，调节上部结构，为后期修复的功能与美学效果提供保证。种植导板的应用降低患者损伤、简化手术复杂程度，提高种植修复的精确度，极大地推动了种植技术的发展。
 
3. 种植导板精确性评估
 
对于种植导板精确性的研究国内外有许多学者在做，Van Assche N等通过电子和手工文献检索对19个研究进行Meta分析，结果显示在种植体肩部的平均误差为0.99 mm（范围从0～6.5 mm），在根尖为1.24 mm（范围从0～6.9mm）。平均角度偏差为3.81°（范围从0°～24.9°），与没有使用导板相比，使用种植导板进行手术，所有偏差参数都有显著的差异。使用导板的数量是非常重要的，影响了模板的顶点和角度偏差。颌骨状况对精确性没有显著的影响。当固定针增多时，偏差会减小。
 
Jan D'haese在PubMed数据库总共31篇论文被选中，10个报告在术前植入计划和术后植入位置之间的偏差：一项体外研究报告显示平均偏差为1.0 mm，3个体外研究表明平均偏差在0.6～1.2 mm，在6个活体研究中发现了0.95～4.5 mm的偏差。有6篇论文报道，当立体定向手术与直接负荷合并时，并发症增加到42%。SarahKatherineTurbush的研究中，用牙支持式导板角度偏移为（2.26±1.30）°，肩部偏移距离（1.00±0.33）mm，根尖部偏移距离为（1.15±0.42）mm；骨支持式导板角度偏移为（2.17±1.02）°，肩部为（1.08±0.33）mm，根尖部为（1.53±0.90）mm；在粘膜支持式导板应用角度偏移（2.29±1.28）°，肩部（1.47±0.43）mm，根尖（1.65±0.48）mm。统计结果显示，这三种支持方式没有显著地角度偏差，但是牙支持式和骨支持式在肩部和根尖部距离偏差小于粘膜支持式。
 
种植导板的制作步骤较多，每个环节的误差最后都会累积导致最终导板的误差，误差较大最终导致种植手术失败。查阅相关文献在评估种植导板精确度时，影响导板准确性的因素尚未完全明确，主要因素如下。①口腔采取印模不够精确，或是石膏模型翻转误差，不能精确地反映患者口内情况，出现误差。②CBCT拍摄时由于患者移动、扫描层厚过高、扫描数据处理等可能造成误差。③三维重建过程中阈值分割提取不同密度骨信息时阈值不合适，影响数据准确性。④石膏模型和放射导板的扫描数据与CBCT数据融合过程中存在的基准点定位误差和软件融合技术误差。⑤软件测量精度存在误差。⑥导板的加工制作，受CBCT图像质量和生产机器精确性影响，产生误差。⑦导板未完全就位，稳定性差，轻微移动使得定位不准产生误差。⑧仅用先锋钻导航情况下，由于操作误差，其他钻未完全按先锋钻钻入的通道进行制备也会产生误差。有学者研究发现得出无经验医师在垂直向偏差与角度偏差均较对照组增加的结论。⑨导板的支持方式不同对于种植手术的影响不同学者得到的结果不尽相同，有学者认为牙支持式导板的偏差值明显小于其余两种支持方式，有研究发现余留牙少的导板误差增大，然而也有学者研究发现不同导板支持形式所产生的偏差值间并无统计学差异。⑩在导板数量上的研究发现，运用单一导板和多个导板相比，各个偏差值参数之间有统计学差异，即导板数量的增加会降低数字化导板的准确性。
 
4. 应用种植导板的注意事项
 
应用种植导板进行手术时，适应症的选择极为重要，如若患者张口受限，导致种植导板就位困难，难以实施手术。术前仔细研读患者CT，对其骨量骨质进行评估，对种植手术进行设计，降低手术困难，避免术中改变治疗计划。手术按照导板说明书进行操作，避免因操作失误造成导板破裂、不能就位，影响手术进程。导板固位不良，可能导致穿孔、牙槽嵴骨裂、种植位置改变影响上部修复体的修复导致种植失败。术中由于种植导板阻挡，手机头部出水不能完全满足冷却需求，如若操作不当可能引起骨灼伤，最终导致种植手术失败。种植导板固位需要固位钉，较常规种植手术增加手术创口，如若护理不当可能引发感染。
 
5. 展望
 
随着技术不断发展，精准医疗更加深入人心，从传统种植导板到数字化种植导板，不断精益求精，利用现有的技术，为患者提供更好的医疗服务。种植导板作为种植导向信息的载体，不仅可以帮助医生确定种植位点、方向、深度增加手术的精确程度，而且数字化技术的发展也使得医师在术前与患者沟通更加直观，使患者更清晰的了解自己的种植手术，也对手术增加信心放松心情。现有研究表明数字化导板在一定程度上精确度高于自由手及传统导板，随着技术的改进和完善，以后种植导板的精确度会得到保证，精准医疗不断发展，医生在熟练学习后种植导板会应用更多。虽然目前数字化导板的造价很高，但随着材料学不断发展相信以后会有更加经济适用的材料出现，使得种植导板得到更广泛的认可和使用。
 
来源：杨晓晨,何东宁,姜向瑞.口腔种植导板研究现状[J].全科口腔医学电子杂志,2018,5(01):9-11.