口腔实践技能考试┃病例分析要点（二）

口腔实践技能考试┃病例分析要点（二）

口腔颌面部间隙感染

感染是指由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾病。

眶下间隙感染

临床表现
症状：眶下区肿胀，常波及内眦、眼睑、颧部皮肤。肿胀区皮肤发红、张力增大，眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失。脓肿形成后，眶下区可触及波动感，口腔前庭龈颊沟处常有明显肿胀、压痛，极易扪及波动。
扩散：眶下间隙感染向上可向眶内直接扩散，形成眶内蜂窝织炎，亦可沿面静脉、内眦静脉、眼静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎。
治疗原则
眶下间隙蜂窝织炎阶段可从局部外敷中药及针对感染病灶牙的处理着手；
脓肿形成应及时作切开引流术。按低位引流原则常在口内上颌前牙及前磨牙区口腔前庭黏膜转折处做切口，横行切开黏骨膜达骨面，用血管钳向尖牙窝方向分离脓肿，使脓液充分引流，生理盐水冲洗脓腔，留置橡皮引流条。

颞下间隙感染

解剖境界
前界：上颌结节及上颌颧突后面
后界：茎突及茎突诸肌内界：为蝶骨翼突外板的外侧面
外界：下颌支上份及颧弓
上界：蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴；
下界：翼外肌下缘，并与翼下颌间隙分界。
感染来源
相邻间隙，如翼下颌间隙等感染扩散而来；
因上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉时带入感染或由上颌磨牙的根尖周感染或拔牙后感染引起。
临床表现
症状：颞下间隙位置深在、隐蔽，故感染发生时外观表现常不明显，仔细检查可发现颧弓上、下及下颌支后方微肿，有深压痛，伴有不同程度的开口受限。
扩散：颞下间隙感染时常存在相邻间隙的感染，因此可伴有颞部、腮腺咬肌区、颊部和口内上颌结节区的肿胀，以及出现该合并间隙感染的相应症状。
治疗原则
大剂量抗生素治疗。
若症状缓解不明显，经口内（上颌结节外侧）或口外（颧弓与乙状切迹之间）途径穿刺有脓时，应及时切开引流。

咬肌间隙感染

临床表现
症状
典型症状是以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，伴明显开口受限。不易触到波动感。
若炎症在1周以上，压痛点局限或有凹陷性水肿，经穿刺有脓液时，应行切开引流，否则由于长期脓液蓄积，易形成下颌骨升支部的边缘性骨髓炎。
治疗原则
咬肌间隙蜂窝织炎时除全身应用抗生素外，局部可用物理疗法或外敷中药；
脓肿形成应及时引流。
咬肌间隙脓肿切开引流的途径，临床常用口外途径切开引流。口外切口从下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开，切口长3～5cm，逐层切开皮下组织、颈阔肌以及咬肌在下颌角度的部分附丽，用骨膜剥离器，由骨面推起咬肌进入脓腔，引出脓液，冲洗脓腔后填入盐水纱条引流。次日换敷料时抽去纱条，换胶皮管或橡皮条引流。

翼下颌间隙感染

临床表现
症状
常先有牙痛史，继之出现开口受限，咀嚼、吞咽疼痛。口腔检查见翼下颌皱襞处黏膜水肿，下颌支后缘稍内侧可有轻度肿胀、深压痛。由于翼下颌间隙的位置深在，即使脓肿已形成，亦难由临床直接触及波动，常需穿刺方可确定。
治疗原则
口内切口在下颌支前缘稍内侧，即翼下颌皱襞稍外侧，纵行切开2～3cm，血管钳钝性分离开颊肌后，即可沿下颌支内侧进入翼下颌间隙。
口外切口与咬肌间隙切口相类似，在分离暴露下颌角下缘时。在其内侧切开部分翼内肌附着及骨膜，用骨膜分离器剥开翼内肌。

下颌下间隙感染

解剖境界
下颌下三角内，向上经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续；向后内毗邻翼颌间隙、咽旁间隙；向前通颏下间隙；向下借疏松结缔组织与颈动脉三角和颈前间隙相连。
感染来源
多见于下颌智牙冠周炎、下颌后牙尖周炎、牙槽脓肿等牙源性炎症的扩散。其次为下颌下淋巴结炎的扩散。化脓性下颌下腺炎有时亦可继发下颌下间隙感染。
临床表现
症状
下颌下区丰满，检查有明确边界的淋巴结肿大、压痛。化脓性下颌下淋巴结炎向结外扩散形成蜂窝织炎。下颌下间隙蜂窝织炎临床表现为下颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张、压痛，按压有凹陷性水肿。脓肿形成后，中心区皮肤充血，可触及明显波动。
治疗原则
一般在下颌骨体部下缘以下2cm做与下颌下缘平行之切口，切开皮肤、颈阔肌后，血管钳钝性分离进入脓腔。

口底多间隙感染

口底多间隙感染又称口底蜂窝织炎，曾被认为是颌面部最严重而治疗最困难的炎症之一。口底多间隙感染一般指双侧下颌下、舌下以及下颌下间隙同时受累。其感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎，也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎，后者又称为卢德维咽峡炎，临床上全身及局部反应均甚严重 。
感染来源
口底多间隙感染可来自下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎，以及下颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎、口底软组织和颌骨的损伤等。
临床表现
腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝织炎，软组织的副性水肿非常广泛，水肿的范围可上及面颊部，下至颈部锁骨水平，严重者可达胸上部。颌周有自发性剧痛、灼热感，皮肤表面略粗糙而红肿坚硬。肿胀区皮肤呈紫红色，压痛，明显凹陷性水肿，无弹性。随着病变发展，深层肌肉组织发生坏死、溶解，有液体积聚而出现波动感。
化脓性病原菌引起的口底蜂窝织炎，病变初期肿胀多在一侧下颌下间隙或舌下间隙。因此，局部特征与下颌下间隙或舌下间隙蜂窝织炎相似。如炎症继续发展扩散至颌周整个口底间隙时，则双侧下颌下、舌下及颏部均有弥漫性肿胀。
皮下因有气体产生，可扪及捻发音。切开后有大量咖啡色、稀薄、恶臭、混有气泡的液体，并可见肌组织呈棕黑色，结缔组织为灰白色，但无明显出血。病情发展过程中，口底黏膜出现水肿，舌体被挤压抬高，舌尖可推至上下前牙之间致前牙呈开（牙合）状。
舌下肉阜区黏膜有出血，可见青紫色瘀斑。由于舌体僵硬、运动受限，常使患者语言不清、吞咽困难，不能正常进食。如肿胀向舌根发展，则可出现呼吸困难，以致患者不能平卧；严重者烦躁不安，呼吸短促，口唇青紫、发绀，甚至出现“三凹”征，此时有发生窒息的危险。个别患者的感染可向纵隔扩散，表现出纵隔炎或纵隔脓肿的相应症状。
治疗原则
口底蜂窝织炎主要危险是呼吸道的阻塞及全身中毒。在治疗上，除经静脉大量应用广谱抗菌药物，控制炎症的发展外，还应着重进行全身支持疗法，如输液、输血，必要时给予吸氧、维持水电解质平衡等治疗，并应及时行切开减压及引流术。
治疗原则
切开引流时，选择皮肤发红，有波动感的部位进行切开较为容易。如肿胀已波及整个颌周，或已有呼吸困难现象时，则应作广泛性切开。
切口可在双侧下颌下、颏下作与下颌骨相平行的“衣领”形或倒“T”形切口。术中除应将口底广泛切开外，还应充分分离口底肌，使口底各个间隙的脓液能得到充分引流。如为腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝织炎，肿胀一旦波及颈部及胸前区，皮下又触到捻发音时，应按皮纹行多处切开，达到敞开创口、改变厌氧环境和充分引流的目的。然后用3%过氧化氢溶液或1:5000高锰酸钾溶液反复冲洗，每日4～6次，创口内置橡皮管引流。

口腔颌面部创伤

口腔颌面部常见疾病的诊断、
鉴别诊断和治疗
口腔颌面部创伤

口腔颌面部软组织创伤

临床表现
擦伤
皮肤表层破损，创面常附着泥沙或其他异物，有点片状创面或少量点状出血，由于皮肤感觉神经末梢暴露，痛感明显。
挫伤
皮下及深部组织遭受力的挤压损伤而无开放创口。伤处的小血管和淋巴管破裂，常有组织内渗血而形成瘀斑，甚至发生血肿。主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。
刺、割伤　
刺伤的创口小而伤道深，多为盲管伤。刺入物可将砂石和细菌带至创口深处。切割伤的创缘整齐，伤及大血管时可大量出血。如切断面神经则发生面瘫。伤及腮腺及其导管可发生涎瘘。
撕裂或撕脱伤
为较大的机械力将组织撕裂或撕脱，如长发被卷入机器中，可将大块头皮撕裂或撕脱，甚至整个头皮连同耳廓、眉毛及上眼睑同时撕脱。撕脱伤伤情重，出血多，疼痛剧烈，易发生休克。其创缘多不整齐，皮下及肌组织均有挫伤，常有骨面裸露。
咬伤
可为动物或人咬伤。大动物咬伤可造成颜面组织撕裂、撕脱或缺损，常有骨面裸露，外形和功能毁损严重，污染较重。
诊断
病史和临床检查所见做出诊断注意合并全身其他部位的创伤以及局部软组织伤有无颌面骨及牙的创伤，更应注意颌面部重要的血管、神经及其他重要组织、器官的创伤情况。
治疗原则
清创术是预防创口感染和促进愈合的基本方法。一般原则是伤后越早进行越好，总的原则是伤后6～8小时内进行。
擦伤
清洗创面，去除附着的异物， 防止感染。可用无菌凡士林纱布覆盖，或任其干燥结痂，自行愈合。
挫伤
止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。早期可用冷敷和加压包扎止血。如血肿较大，可在无菌条件下，用粗针头将瘀血抽出，然后加压包扎。已形成血肿者，2天后可用热敷、理疗或中药外敷，促进血肿吸收及消散。
刺、割伤
早期清创术。对于面颊部和腮腺咬肌区的损伤应注意探查面神经主干、分支以及腮腺导管有无断裂，并给予相应的处理。
撕裂或撕脱伤
撕裂组织如与正常组织相连，应及时清创，将组织复位缝合。
如撕脱伤有血管可行吻合者，应立即作血管吻合组织再植术；如无血管可供吻合，在伤后6小时内，可将撕脱的皮肤在清创后，切削成全厚或中厚层皮片作再植术。
如撕脱的组织瓣损伤过重，伤后已超过6小时，组织已不能利用时，则在清创后，切取健康皮片游离移植消灭创面。
咬 伤
应根据伤情，缺损的程度和范围作相应处理。