吉林省医疗保障局2022年打击欺诈骗保专项行动曝光案例

吉林省医疗保障局2022年打击欺诈骗保专项行动曝光案例

一、长春市南关区喜康中医门诊违规案

经查。长春市南关区喜康中医门诊部存在为非定点机构提供医保费用结算、医师不在岗、无处方配售处方药品等行为，涉及医保基金1.92万元。当地医保部门依据《二〇二一年度吉林省省直定点医疗机构服务协议》，作出如下处理：1.解除医保定点服务协议，且3年内不得再次申报；2.追回违规使用医保基金1.92万元。

二、长春市南关区康美口腔门诊部违规案

经查，长春市南关区康美口腔门诊部存在未按要求上传医保数据、协助他人冒名就医的行为，涉及医保基金1.14万元。当地医保部门依据《二〇二一年度吉林省省直定点医疗机构服务协议》，作出如下处理：1.解除医保定点服务协议，且3年内不得再次申报；2.追回违规使用医保基金1.14万元。

三、长春市朝阳区圣爱口腔门诊部违规案

经查，长春市朝阳区圣爱口腔门诊部存在医保制度不完善、协助他人冒名就医的行为，涉及医保基金0.21万元。当地医保部门依据《二〇二一年度吉林省省直定点医疗机构服务协议》，作出如下处理：1.解除医保定点服务协议，且3年内不得再次申报；2. 追回违规使用医保基金0.21万元。

四、长春义善堂大药房连锁有限公司乐群街连锁店违规案

经查，长春义善堂大药房连锁有限公司乐群街连锁店 存在超范围配售门诊慢病病种使用药品、将非医保药品（保健品）串换成医保药品的行为，涉及医保基金0.68万元。当地医保部门依据《二〇二一年度吉林省省直定点零售药店服务协议》，作出如下处理：1.解除医保定点服务协议，且3年内不得再次申报；2.追回违规使用医保基金0.68万元。

五、长春市朝阳区精诚中西医结合门诊部违规案

经查，长春市朝阳区精诚中西医结合门诊部存在为非定点机构提供医保结算服务的行为，涉及医保基金0.18万元。当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》和《长春市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，作出如下处理：1.责令其退回违规使用医保基金0.18万元；2.处违规使用医保基金金额两倍罚款0.35万元；3.解除医保定点服务协议；4.扣除年度考评分5分。

六、吉林市盛京胃肠病医院门诊违规案

经查，吉林市盛京胃肠医院存在超诊疗项目收费的行为，涉及医保基金69.60万元。当地医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，作出如下处理：1.责令其退回违规使用医保基金69.60万元；2.责成医保经办部门对违规的责任医师进行扣分处理；3.约谈该医院负责人，责令限期整改。

七、舒兰市江恒圣爱医院违规案

经查，舒兰市江恒圣爱医院存在医保医师马某、柳某在医院注册期间不在岗，医保医师龙某、曹某再收治患者过程中存在无指征入院的行为，共涉及医保基金76.10万元。当地医保部门根据《舒兰市医疗保障定点医疗机构服务协议（2021版）》，作出如下处理：1.拒付违规使用医保基金76.10万元；2.对医保医师马某、柳某扣除年度积分10分，停止医保执业12个月，对医保医师龙某、曹某扣除年度积分8分，停止医保执业6个月；3.中止医保定点服务协议6个月。

八、桦甸精康精神病医院违规案

经查，桦甸精康精神病医院存在超限制使用药品、不合理收费、过度检查、重复收费、医嘱与收费不符、低标准入院等行为，涉及医保基金11.58万元。当地医保部门依据《2020年度桦甸市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《桦甸市医疗保障定点医疗机构服务协议（2021版）》规定，作出如下处理：1.拒付违规使用医保基金11.58万元；2.约谈医院主要负责人，责令限期整改。

九、伊通满族自治县天润大药房违规案

经查，伊通满族自治县天润大药房药房存在处方缺失，未按要求制作进销存台账的问题。当地医保部门依据《2021年伊通满族自治县基本医疗保险定点药店医疗机构服务协议》，作出如下处理：1.约谈机构法人及负责人，责令限期整改；2.暂停医保定点服务协议3个月。

十、双辽市结核病防治所违规案

经查，双辽市结核病防治所存在限门诊用药违规使用问题，涉及医保基金1.43万元。当地医保部门依据《双辽市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，作出如下处理：1.追回违规使用医保基金1.43万元；2.约谈主要负责人及相关负责人,责令限期整改。

十一、国大益和大药房吉林有限公司双辽市金园连锁店违规案

经查，国大益和大药房吉林有限公司双辽市金园连锁店存在医保销售信息与实际销售不相符的问题，涉及医保基金0.19万元。当地医保部门依据《双辽市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，作出如下处理：1.追回违规使用医保基金0.19万元；2.责令限期整改；3.暂停医保结算服务1个月。

十二、辽源仁爱医院违规案

经查，辽源仁爱医院存在重复用药、低标准入院、药品零售价格、账实不符等问题，涉及医保基金96.74万元。当地医保部门根据《辽源市医疗保障定点医疗机构服务协议》，作出如下处理：1.拒付违规使用医保基金96.74万元；2.约谈医院主要负责人，责令限期整改。

十三、辽源市春意堂大药房违规案

经查，辽源市春意堂大药房存在因经营面积减少，但未办理变更手续的问题。当地医保部门依据《辽源市医疗保障定点零售药店服务协议》，作出如下处理：1.解除医保定点服务协议；2.责令限期整改。

十四、通化宁式骨科医院违规案

经查，通化宁式骨科医院存在无指征入院、超标准收费、中药饮片进销存台账不规范、账实情况无法核定等问题，涉及医保基金139.29万元。当地医保部门依据《通化市医疗保障定点医疗机构服务协议》，作出如下处理：1.追回违规使用医保基金139.29万元；2.缴纳2021年度20%违约金21.21万元；3.对相关医保医师进行扣分；4.其他涉嫌违法行为已移交公安机关立案侦查。

十五、通化王洪武中医医院违规案

经查，通化王洪武中医医院存在过度诊疗、串换项目、重复收费、超标准收费、挂床住院、虚记收费、入院时间与医嘱不符、医保管理和财务管理不规范等问题，涉及医保基金63.25万元。当地医保部门依据《通化市医疗保障定点医疗机构服务协议》，作出如下处理：1.追回违规使用医保基金63.25万元；2.缴纳2021年度20%违约金6.63万元；3.对相关医保医师进行扣分；4.其他涉嫌违法行为已移交公安机关立案侦查。

十六、抚松县长盛药店违规案

经查，抚松县长盛药店存在店内销售系统与医保系统不符的问题，涉及医保基金0.14万元。当地医保部门依据《二〇二一年度抚松县医疗保障定点零售药店服务协议》，作出如下处理：1.追回违规使用医保基金0.14万元；2.约谈法人，限期整改。

十七、临江友谊医院违规案

经查，临江友谊医院存在医嘱、病例、记录清单不一致等问题，涉及医保基金1.39万元。当地医保部门依据《2021年度临江市医疗保障定点医疗机构服务协议》，作出如下处理：拒付违规使用医保基金1.39万元。

十八、扶余阳光医院违规案

经查，扶余阳光医院存在购进的药品计入财务账金额超过实际药品金额的问题，涉及医保基金202.01万元。案发后，该院将其违法所得202.01万元全部退缴。当地医保部门依据《二〇二一年度扶余市医疗保障定点医疗机构服务协议》，作出如下处理：解除其医保定点服务协议。

十九、前郭尔罗斯蒙古族自治县海勃日戈镇塞外平安医院违规案

经查，前郭尔罗斯蒙古族自治县海勃日戈镇塞外平安医院在2015-2016年期间，存在虚构谭某等9人住院并制作虚假病历的问题，涉及医保基金1.07万元。该医院负责人毕某涉嫌诈骗罪，已移交司法部门。当地医保部门依据《二〇二二年度松原市医疗保障定点医疗机构服务协议》，作出如下处理：解除其医保定点服务协议。

二十、松原市百年吉祥大药房有限公司案违规案

经查，松原市百年吉祥大药房有限公司存在同一种药品在同一时间段内划卡购买价格高于现金购买价格、医保系统所录入的信息与实际销售不符和为非定点零售药店进行医保费用结算的问题，涉及医保基金0.14万元。当地医保部门根据《松原市医疗保障定点零售药店服务协议》，作出如下处理：1.解除其医保定点服务协议；2.责令退回违规使用医保基金0.14万元。

二十一、镇赉县博爱医院违规案

经查，镇赉县博爱医院存在财务管理混乱、财务账与进销存系统登记不同步等问题，涉及医保基金45.05万元。当地医保部门根据《白城市医疗保障定点医疗机构服务协议（2021版）》，作出如下处理：1.责令限期整改；2.追回违规使用医保基金45.05万元。

二十二、洮南华盛医院违规案

经查，洮南华盛医院存在超标准收费、重复收费等问题，涉及违规基金1.06万元。当地医保部门根据《白城市医疗保障定点医疗机构服务协议（2021版）》，作出如下处理：1.约谈主要负责人，责令限期整改；2.拒付违规使用医疗基金1.06万元；3.罚没款2.13万元上缴洮南市财政局罚没专户。

二十三、延吉市美信医药有限公司违规案

经查，延吉市美信医药有限公司存在购销存台账不能做到账账相符、账实相符、无正当理由留存参保人社会保障卡和目录外串换的问题，涉及医保基金0.05万元。当地医保部门依据《2021年度延吉市医疗保障定点零售药店服务协议》和《2022年度延吉市医疗保障定点零售药店补充服务协议》，作出如下处理：1.追回违约违规使用医保基金0.05万元；2.解除其医保定点服务协议.

二十四、图们市长安镇卫生院违规案

经查，图们市长安镇卫生院存在超限制范围用药、超标准收费、多收费等问题，涉及医保基金1.19万元。当地医保部门根据《2021年图们市定点医疗机构基本医疗服务协议》作出如下处理：1.限期整改；2.追回违规使用医保基金1.19万元；3.收缴违约金0.10万元。

二十五、吉林省仁安医药有限责任公司长白山保护开发区仁安大药房鸿宇店违规案

经查，吉林省仁安医药有限责任公司长白山保护开发区仁安大药房鸿宇店存在药师不在岗销售处方药、自行编写不规范处方销售处方药的问题。当地医保部门依据《长白山保护开发区城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》，作出如下处理：1.限期整改；2.拒付违约金0.28万元；3.将违约情况纳入年度考核。

二十六、长白山保护开发区池北精美口腔诊所违规案

经查，长白山保护开发区池北精美口腔诊所存在门诊无登记、无病历、处方不规范，分解、过度、超范围进行医保结算，收费录入信息不真实等问题。当地医保部门依据《长白山保护开发区城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定，作出如下处理：1.限期整改；2.拒付违约金0.19万元；3.将违约情况纳入年度考核。

二十七、梅河口天健梅城医院违规案

经查，梅河口天健梅城医院存在重复检查、不合理治疗、医疗事故参与医保报销等问题。涉及基本医疗保险基金6.68万元，医疗救助基金0.98万元。当地医保部门依据《梅河口市医疗保障定点医疗机构服务协议文本》和《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》，作出如下处理：1.追回违规使用基本医疗保险基金6.68万元，医疗救助基金0.98万元；2.扣除相关违规违约医师分数；3.中止医保定点服务协议。

二十八、梅河口天宝神经专科医院

经查，梅河口天宝神经专科医院存在不合理治疗、超限用药、分解住院等问题，涉及医保基金23.14万元。当地医保部门依据《梅河口市医疗保障定点医疗机构服务协议文本》，作出如下处理：1.追回违规使用医保基金23.14万元；2.约谈主要负责人，责令限期整改。