骨性Ⅲ类错颌畸形上颌骨前牵引方法及辅助扩弓的研究进展（下）

骨性Ⅲ类错颌畸形上颌骨前牵引方法及辅助扩弓的研究进展（下）

上颌扩弓与前牵引的关系
对于上颌横向发育不足的骨性Ⅲ类错牙合畸形患者，通常需要配合RME纠正上下颌横向不调。

早在1970年，Haas就报导了上颌扩弓能激活骨缝对牵引力的反应。

另有研究发现：早期上颌骨前牵引的力量会导致上颌前部受挤压变窄，而上颌扩弓能抵抗上颌前牵引力对上颌前部的挤压效应，减轻前牵引导致的上前牙唇倾。

Turley认为：上颌扩弓可以激活上颌骨缝，始动上颌向前下生长；因此，提倡上颌扩弓应该成为矫治Ⅲ类错牙合畸形常规组成部分。

而Vaughn等通过临床随机对照研究发现：RME不能增强上颌骨矫形效果，配合RME的上颌前牵引组与单纯前牵引组蝶鞍中心点-鼻根点-上牙槽座点角（SNA角） 的增量分别为3.02°和2.78°，差异无统计学意义；因此，他们认为上颌扩弓仅在上颌狭窄的病例中应用。

随后，2015年的2项Meta分析显示：配合上颌扩弓不能增强上颌骨前牵引的效果，上颌宽度正常的Ⅲ类错畸形没必要进行RME。前牵引配合RME的研究大部分未设计对照组，因此不能证明RME对上颌骨矫治效果的影响。

而Liou在2005年提出Alt-RAMEC，即在第1周扩弓螺簧每天打开1 mm，而第2周则每天关闭1 mm，如此反复进行7周，甚至更久。Alt-RAMEC先应用于唇腭裂患者的上颌扩弓，Liou等对比Alt-RAMEC与RME在唇腭裂患者上颌骨前牵引中的效应，结果发现：前者产生的上颌骨前移量是后者的3倍；因此，他们认为Alt-RAMEC能更有效打开上颌骨缝。

随后，Al-Mozany等通过动物实验对比RME与Alt-RAMEC （7周以上） 对上颌骨缝的影响，2种扩弓模型打开上颌骨缝的效果差异显著，Alt-RAMEC能明显打开矢状向和冠状向上颌骨缝；该实验还提示上颌骨缝的打开受扩弓频率及量的影响，扩弓量达到12~15 mm方可松解上颌骨缝，而临床上大量扩弓是不现实的。Alt-RAMEC则通过增加扩弓频率打开上颌骨缝。Çelebi等单纯对比RME和Alt-RAMEC对上颌骨位置的影响，结果发现：RME组上颌发生前下移位，而Alt-RAMEC组上颌未发生前移。可能的解释为Alt-RAMEC仅进行4周，未达到激活上颌骨缝的频率。

对比RME与Alt-RAMEC这2种扩弓模式对前牵引影响的临床研究，其异质性高、样本量小、研究结果参差不齐。Al-Mozany等在种植支抗Ⅲ类牵引中配合Alt-RAMEC治疗14名上颌发育不足的患者，快速获得明显的软、硬组织改变，然而研究中未设计对照组，因此亦不能证明Alt-RAMEC对上颌牵引矫治效果有额外贡献。

由于以上研究纳入对象的年龄差异，前牵引方法和统计指标的非统一性，Alt-RAMEC增强上颌前牵引效果的结论需要更多高质量的随机对照研究进一步证明。因此，在上颌宽度正常的骨性Ⅲ类错畸形患者中不建议盲目配合RME或Alt-RAMEC。

此外，随着微种植支抗在正畸治疗中的广泛应用，出现了微种植体辅助上颌快速扩弓（microimplant assisted rapid palatal expansion，MARPE），应用较广泛的一种模型是上颌骨性扩弓器（maxillary skeletal expander，MSE），在腭中缝两侧分别植入2枚微种植体并穿透硬腭双重骨密质进行骨性扩弓。

研究者在一次采访中提出：MSE配合FM前牵引能显著打开上颌骨缝，促进上颌骨发育，改善骨性Ⅲ类错畸形的颌骨关系，同时由于种植支抗对上颌牙列的垂直向控制使得下颌后下旋转不明显，能有效应用于生长期骨性Ⅲ类错畸形的高角患者。

Nienkemper等进行了MARPE配合FM治疗生长期骨性Ⅲ类错畸形患者的病例对照研究，在前腭部腭中缝两侧分别植入1枚微种植体进行骨性扩弓的同时再行FM前牵引，结果显示：与对照组相比，治疗组上颌骨出现显著的骨性前移，下颌平面角维持，下颌角变小，未出现明显的牙性效应。

而后，Maino等使用与Nienkemper等相同的方法治疗均龄11岁的骨性Ⅲ类错牙合畸形患者，结果发现：上颌骨明显前移的同时却出现下颌后下旋转和上前牙唇倾。

然而Mac‐Ginnis等通过三维有限元分析研究发现：相比于RME，MARPE模型应力分布主要集中在施力点的腭中缝处，很少延伸至上颌周围骨壁及邻近组织，减少牙性颊倾及上颌骨旋转，表现为骨性腭中缝扩宽。

Hartono等也对MARPE进行三维有限元分析， 结论与MacGinnis等一致。

由此可见，MARPE对于打开上颌骨缝反而不利。此外，Park等通过三维有限元对比分析RME及MARPE对上颌骨前牵引的影响，结果发现：MARPE组腭中缝打开更多而上颌骨前移量减少，因此该作者认为MARPE对上颌前牵引有抵消效应。基于当前研究，结论更倾向于MARPE能增加上颌骨性扩弓效应而不能增强上颌骨前牵引效应，甚至存在反作用。因此，不建议前牵引配合MARPE。未来该方向的研究应当控制MARPE模型的同一性，患者年龄的选择及依从性要求等条件能增加研究间的对比性及参考价值。

从短期效果而言，种植支抗的应用明显增强了上颌骨前牵引的效果，使早期矫治范围延伸至替牙列晚期甚至恒牙早期。种植支抗Ⅲ类牵引不但能有效促进鼻上颌复合体的前移，还可促进髁突及关节窝改建，有望成为严重骨性Ⅲ类错牙合畸形的有效矫治方法，但其长期稳定性还有待证明。

关于RME、Alt-RAMEC或MARPE增强上颌骨前牵引效果的结论尚存在争议，不建议对上颌宽度正常的Ⅲ类错畸形患者进行上颌扩弓。

研究不同发育状态的上颌骨缝在上述扩弓模型中的组织学变化有助于明确三者与上颌骨前牵引的关系。

由于生长发育的个体差异性大是临床研究不可避免的局限性，所以需要更加完善的大样本随机对照研究为临床医生治疗骨性Ⅲ类错畸形患者提供更为明确的指导。