常见系统性疾病患者的口腔治疗风险评估

常见系统性疾病患者的口腔治疗风险评估

口腔诊疗的技术和操作在不断进步，患者类型也在不断改变。医学进步延长了人的寿命，使之前的致死性疾病能够得到治疗。例如，手术替换受损的心脏瓣膜，旁路移植术及球囊或支架开通闭塞的冠状动脉，器官和骨髓移植，控制重度高血压，管理或控制多种恶性肿瘤与免疫缺陷。

由于接受口腔治疗的患者的数量在不断增加，尤其是患有慢性疾病的老年患者数量的增加，口腔医师必须熟悉各种疾病和药物。许多慢性疾病及其治疗使得口腔的治疗方案必须随之作出调整，否则可能导致严重的临床后果。

对于患有其他疾病的口腔患者，口腔诊疗成功的关键是对患者进行全面的评估，明确患者是否可以安全耐受计划的治疗操作。必须解决的根本问题是口腔治疗的益处是否超过发生治疗相关的并发症的风险。评估时需要全面地询问病史，与患者讨论所有相关的问题，确定患者正在服用（或应该服用）的药物，体格检查获得疾病的症状和体征，获取生命体征，查看目前影像学和实验室检查结果，必要时进行会诊。所有这些信息都可用于评估与特定因素相关的问题的风险。对于每一位将要接受口腔治疗的患者，口腔医师必须询问病史。

主编 〔美〕詹姆斯·利特（James W.Little）
主译   景泉

心血管疾病

心力衰竭
心力衰竭是由潜在的心血管疾病（如冠心病、高血压）导致的一种临床综合征。口腔医师应该明确心力衰竭的原因，评估其可能的影响。未被治疗的或有症状的心力衰竭患者，发生心肌梗死、心律失常、急性心力衰竭、猝死的风险增加，通常不对他们实施择期口腔治疗。治疗椅的位置可能影响呼吸功能，某些患者会无法忍受仰卧位。在特定情况下，比如严重的心力衰竭、服用毛地黄糖苷类药物（地高辛），应该避免使用血管收缩药，否则可能引发心律失常。推荐使用压力缓解措施，如就患者的害怕或担忧进行沟通，合理的就诊时间（安排在上午就诊更好）；术前镇静，在治疗前1小时给予短效的苯二氨类药物（如三唑仑0.125~0.25 mg），必要时，治疗前1日晚上也可以给予；术中镇静；彻底的局部麻醉，注射前表面麻醉，术中和术后充分镇痛，治疗当晚联系患者。

心肌梗死
近期发生过心肌梗死的患者不适合进行选择性的口腔治疗，因为在心肌梗死后的急性期，患者出现心肌梗死再发、心律失常、心力衰竭的风险增加。患者可能正在服用药物，如抗心绞痛药、抗凝药、肾上腺素拮抗剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药、洋地黄。由于可能的药物相互作用（与局部麻醉剂中的血管收缩药）、不良反应，以及其他方面的考虑，口腔医师可能需要调整口腔治疗方案。

心绞痛
心肌缺血引起短暂的胸骨下疼痛，通常由体力活动或情感压力诱发，是冠心病常见且重要的症状。心绞痛患者发生心律失常、心肌梗死、猝死的风险增加，尤其是不稳定型心绞痛和重度心绞痛患者。多种血管活性药物（如硝酸甘油、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂）被用于治疗心绞痛，因此血管收缩药应谨慎使用。不稳定型或进展型心绞痛患者不适合进行选择性的口腔治疗。

高血压
通过病史和血压测量明确高血压（血压＞140/90mmHg）的患者，应询问是否正在服用（或应该正在服用）降压药。治疗中的高血压患者出现血压升高的常见原因是未服用药物。患者当前的血压值和任何的临床症状与体征（如视力改变、眩晕、自发性鼻出血、头痛），都可能与未控制的重度高血压有关。当患者服用某些降压药（如非选择性的β受体拮抗剂）时，血管收缩药的使用需谨慎。钙通道阻滞剂与大环内脂类抗生素（如红霉素、克拉霉素）共用可能导致低血压。对于未控制的重度高血压（血压≥180/110mmHg）患者，口腔治疗手术应该推迟至患者血压得到控制后，否则会增加出现脑卒中的风险。

血液系统疾病

血友病或遗传性出血性疾病
对于遗传性出血性疾病（如血友病A、血友病B、血管性血友病）患者，任何造成出血的口腔治疗（包括龈下刮治和根面平整术）都存在严重出血的风险。口腔医师应该识别并与血液科医师合作治疗此类患者。对于严重的凝血因子缺乏患者，侵入性治疗前需要补充凝血因子，侵入性治疗后需要积极地止血。

白血病和淋巴瘤
患有白血病或淋巴瘤的患者可能存在出血问题或伤口愈合延迟，并且容易感染。牙龈肿大、牙龈出血等口腔表现可能是白血病的征象。
由于化疗药物引起的不良反应，口腔医师需要调整口腔治疗方案。

抗血小板药物、异常出血倾向
当患者存在异常出血的病史或正在服用抗凝药物或抗血小板药物时，口腔医师应该了解和评估不明原因的出血发作的情况。许多报告的出血与真实情况不符，口腔医师可以通过进一步询问病史和实验室检查进行辨别。正在服用抗凝药或抗血小板药的患者，需要评估术后出血风险。即使许多患者的治疗方案不需要改变，仍然需要使用实验室检查去帮助作此决定。

神经系统疾病

癫痫、癫痫发作、惊厥
口腔医师应该询问患者癫痫或癫痫大发作的病史，判断癫痫控制程度。识别并避免癫痫发作的诱因（如气味、强光）。某些用于治疗癫痫的药物的不良反应会影响口腔治疗，如苯妥英钠存在牙龈增生的不良反应。患者可能自行停用抗癫痫药，故在口腔治疗期间可能出现癫痫发作。

行为障碍与精神病治疗
口腔医师应该识别行为障碍或精神病患者，明确问题的性质。这些信息可能帮助解释患者异常的、不被预期的、古怪的行为或抱怨，比如不可解释的或不同寻常的情况。另外，一些精神病药物与局麻药中的血管收缩药可能存在不良的相互作用。精神类药物会产生口腔的不良反应，如唾液减少、口干燥（症）。其他的药物不良反应，如肌张力异常、静坐不能、迟发性运动障碍，使口腔治疗变得复杂。对于对口腔治疗过度焦虑或恐惧的患者，需要采取压力缓解措施。

呼吸系统疾病

过敏或荨麻疹患者可能对某些药物或口腔材料过敏。常见的药物过敏包括抗生素和镇痛药。乳胶过敏也很常见，对于这些患者，采用其他材料替换乳胶从而避免发生不良反应，如使用乙烯或无粉手套和乙烯橡皮障。真正对酰胺类局部麻醉药过敏的情况并不常见，口腔医师应该询问患者对物质的具体反应，这些信息可以帮助区分真正的过敏和物质不耐受或不良反应过敏的症状和体征包括瘙痒、荨麻疹、皮疹、水肿、哮鸣、血管性水肿、流涕、流泪。单独的症状或体征，如恶心、呕吐、心悸、头晕，一般不是过敏，而是药物不耐受、药物不良反应或心理反应的表现。
哮喘类型、治疗药物、诱因应该被明确。压力可能是诱发因素，应该尽可能最小化。询问患者是否存在前往急诊治疗急性哮喘发作的病史，这暗示更严重的哮喘。对于使用沙丁胺醇吸入剂治疗急性哮喘发作的患者，应该要求患者携带至口腔门诊。
阻塞性睡眠呼吸暂停和打鼾的患者患高血压、心肌梗死、脑卒中、糖尿病、车祸的风险增加，应该接受治疗。阻塞性睡眠呼吸暂停的症状和体征包括打鼾、白天嗜睡、睡眠时可见的呼吸暂停。出现这些症状的患者应该被转诊至睡眠专科医师，再进行评估，或转诊至管理阻塞性睡眠呼吸暂停的医师进行针对性治疗。肥胖、脖子粗是阻塞性睡眠呼吸暂停常见的危险因素。治疗的金标准是正压通气，然而，许多患者不能忍受。其他治疗方法包括口腔矫治器和各种上呼吸道手术。

内分泌疾病

糖尿病
识别糖尿病患者并明确其类型、治疗方式及治疗效果。1型糖尿病患者需要使用胰岛素控制血糖；2型糖尿病患者通常通过饮食口服降糖药等方式控制血糖，但一些2型糖尿病患者最终也需要使用胰岛素控制血糖。与2型糖尿病患者相比，1型糖尿病患者存在更多并发症，在口腔治疗方面需要更多的关注。口腔医师需要识别提示糖尿病的体征与症状，包括多饮、多食、多尿、消瘦、频繁感染。长期的并发症包括失明、高血压、肾衰，这些都可能会影响口腔的治疗方案。明确患者糖尿病的控制水平十分重要。控制不好的糖尿病患者通常不能良好地抵御感染，可能存在严重的牙周疾病。如果使用胰岛素的患者没有进食、存在压力或发生感染，其可能在口腔诊室出现低血糖发作。


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甲状腺疾病
未控制的甲状腺功能亢进（甲亢）患者，可能对压力和α1肾上腺素受体拟交感神经药高度敏感，因此血管收缩药通常被禁用。
罕见情况下，感染或手术会引发甲状腺危象——严重的医学急症。甲亢患者可能出现烦躁、怕热、震颤、甲状腺肿大、突眼等症状。
甲状腺功能减低（甲减）的患者通常会补充甲状腺激素，从而帮助稳定体内甲状腺激素的水平。甲状腺癌是常见的头颈部癌症，早期发现和早期治疗可以治愈甲状腺癌。因此，甲状腺触诊对于检查甲状腺肿大或结节的健康十分重要。

泌尿生殖系统疾病

慢性肾脏病或肾移植患者是口腔治疗必须考虑潜在的情况，如异常的药物代谢、免疫抑制剂治疗、异常出血、肝炎、感染、高血压、糖尿病、心力衰竭。该类型患者应避免使用肾毒性药物，一些口腔医师使用的药物在肾功能受损时需要调整剂量。血液透析患者不需要预防性使用抗生素，但血液透析过程中给予的肝素会使侵入性操作期间或之后的出血时间延长。
由于口腔-生殖器接触或继发于血行播散或免疫抑制，多种性传播疾病（如梅毒、淋病、艾滋病）存在口腔临床表现。口腔医师可能是首个识别这些疾病情况的医师，所以应及时与患者沟通。另外，某些性传播疾病，包括艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒，可能通过直接接触口腔伤口、血液、消毒不当的器械传染给口腔医师。

预防胜于治疗

吸烟与饮酒
吸烟是癌症、心血管疾病、肺部疾病、牙周疾病的危险因素。询问吸烟患者的戒烟意向并鼓励其戒烟。口腔医师应该为愿意戒烟的患者提供帮助。大量饮酒是牙周疾病、恶性肿瘤、心脏疾病、肝脏疾病的危险因素。大量饮酒与吸烟结合是口腔癌症的重要危险因素。酒精依赖可以导致肝损伤和肝硬化。

肿瘤与癌症
癌症患者存在复发风险，因此需要密切监视癌症治疗方法（包括化疗药物、放疗）可能导致感染、牙龈出血、口腔溃疡、口干燥（症）、黏膜炎症、口腔侵入性治疗后的伤口愈合不良。对于静脉注射双磷酸盐或抗血管生成治疗转移性骨病的患者，存在药物相关性的下颌骨坏死风险，因此进行侵入性操作应谨慎。

放疗与化疗
仔细评估存在头部、颈部、下颌放疗史的患者，因为放疗可以永久性地损伤下颌的血液供应，导致在拔牙创伤、口腔手术进一步损伤下颌的血液供应之后出现放射性骨坏死。头颈部放疗会破坏唾液腺，导致唾液减少、龋齿增多，以及黏膜炎症。咀嚼肌纤维化导致的张口受限也可能发生在头颈部放疗后。化疗会产生许多不良反应，最常见的是严重的黏膜炎症，但化疗停止后可以逐渐恢复。

类固醇激素
可的松和泼尼松属于类固醇皮质激素，被用于治疗多种炎性疾病和自身免疫疾病，但可能导致肾上腺功能不足和患者对感染或侵入性的手术（如拔牙、牙周手术）应激不足。大多数非侵入性的常规操作通常并不需要补充类固醇激素。

药  物
明确患者正在使用的或应该正在使用的所有药物和补充剂，研究它们的药理作用、不良反应，以及潜在的药物相互作用。问诊时应该特意询问所有药物，因为患者通常并不提及非处方药（如阿司匹林）或中草药。口腔医师应该有可信的、最新的、综合的药物信息来源，可以是纸质版、电子版或网页版。患者的用药史可能是未提及疾病的唯一线索。患者没有提及的原因可能是认为不够重要或无意识的遗露。患者通常会告知用于治疗某种疾病的药物，例如高血压患者可能不提及该疾病，但是说出治疗高血压的药物。由于治疗费用或其他原因，患者可能停用处方药，问诊时应该注意挖掘此种情况。