提供线索最高奖励20万！医保局对民营医院下手这么狠？

提供线索最高奖励20万！医保局对民营医院下手这么狠？

01｜南充市医保局：公开征集民营医院违规线索
8月11日，四川南充医保局发布了《关于公开征集民营医院违法违规使用医保基金线索的通告》。

通告表示，根据《南充市打击欺诈骗保联席会议办公室关于开展民营医院违规使用医保基金专项整治工作的通知》要求，市医疗保障局自2023年8月10日起至2023年10月31日，组织开展全市民营医院违规使用医保基金专项整治工作，现面向社会征集线索，欢迎举报和提供线索。

对查证属实的举报线索，南充市医疗保障局将按照《南充市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的规定，给予举报人奖励，最高奖励20万元，并对举报人信息严格保密。

如发现以下问题，均可随时举报：

1.“包吃包住、免费体检、车接车送、降低入院标准”等诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

2.减免患者医疗自付费用、补贴餐费现象；

3.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

4.虚构医药服务项目；

5.分解住院、挂床住院；

6.不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

7.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

8.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

9.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

10.其他骗取医保基金支出的行为。

从另一个角度，也是在提醒民营医院做好这10个方面的规范。

其实不只是南充市医保局放出了最高20万奖励骗保举报的消息。

无独有偶，同样是在8月11日，上海市医保局发布了《关于征求〈关于印发上海市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则的通知〉意见的公告》，意见反馈截止时间为2023年8月17日。

其中就提到了会将具体奖励金额分档超额累进计算：

（一）查实金额在10万元以下（含10万元）的部分，根据举报有功等级，一级按7％，二级按5％给予奖励，不足500元的补足500元；
（二）查实金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，根据举报有功等级，一级按6％，二级按4％给予奖励；
（三）查实金额在50万元以上的部分，根据举报有功等级，一级按5％，二级按3％给予奖励；
（四）最高奖励金额不超过20万元。

而国家层面上，从今年1月开始，国家就已经在不断强化医保管理了。
今年1月1日，国家新制定的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》正式执行，其中规定医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。
接下来的5月1日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》施行，这份办法明确举报线索反映或医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，可以启动飞行检查。
这就代表着，未来国家还将继续发挥社会监督和智能监管在医保领域的应用，医保飞检也将更加常态化、规范化。
02｜医保局“飞行检查”必查清单
1.《医疗机构执业许可证》

①核查医院是否存在超范围开展诊疗项目；

②核查二级及以下医院是否未备案开展“四级手术”；

2.《放射诊疗许可证》及大型医用设备配置许可证

①核查是否存在未取得相关资格证违规开展大型检查；

②核查实际开展时间是否早于证书取得时间；

3.医院科室设置

①是否有科室外包；

②部分项目的开展有科室要求（康复科、营养科、儿科等）；

4.在职职工基本信息、执业类别和职称统计表

①依法执业情况（如西医开展中医诊疗）；

②本院职工住院情况（体检住院、虚假住院）；

5.专用设备盘点表

①设备有没有（现在有没有、什么时候购买、什么时候设备）；

②设备够不够（收费数量、设备数量）；

6.药品出入库明细、盘点明细；耗材盘点明细、出入库明细

①现期库存；

②期初库存；

③期末库存；

④期间入库；

⑤收费数量；

⑥盘盈、拼余、出院带药；

⑦特别注意低值耗材：胶片、导丝、导管、球囊、注射器；

7.检验试剂消耗情况表

①消耗数量；

②收费数量；

8.财务报表、科目余额表、序时账

①业务收入（自费部分、医保部分，药品收入、耗材收入）；

②业务支出（药品支出、耗材支出）；

③科目余额（药品资产、药品负债、耗材资产、耗材负债）；

④序时账（入库数量、入库金额、药品支出、应付）；

9.药物临床试验（GCP）项目协议及受试者基本信息

①GCP协议（约定哪些项目由试验机构承担，不能再收费）；

②受试者名单（对应的检查是否收费）；

药品、耗材、仪器使用等一定要注意五个逻辑

①期初库存+期间入库-期末库存=期间出库≥实际出库≥收费数量；

（药品、耗材、试剂）

②期初库存、期末库存：药库账=财务账

③期间入库数量、金额：药库账=财务账（序时账）

④仪器：最大可使用量＞收费数量

⑤（收入+资产+应收）-（支出+应付）＜0