正畸治疗中疼痛的临床处理

正畸治疗中疼痛的临床处理

编著：[美]罗维尔·南达(Ravindra Nanda)，[意]托马索·卡斯特罗弗洛里奥(Tommaso Castroflorio)，[意]弗朗西斯科·加里诺(Francesco Garino)，[日]尾岛贤治(Kenji Ojima)
主译：贺红
副主译：花放  赵婷婷

正畸疼痛的重要性

大多数患者在正畸治疗过程中会经历不同程度和频率的疼痛，是正畸患者经常担忧的问题。疼痛的体验受到多因素的调节，如有害刺激的程度、情绪、认知，过去的经历和疼痛记忆，以及其他伴随的感官体验。正畸疼痛会对患者的依从性和口腔卫生产生负面影响，导致患者错失预约的频率增加，以及影响治疗效果。研究显示，害怕疼痛是患者放弃正畸治疗的主要原因之一，正畸疼痛程度降低的患者往往能够更好地配合治疗。因此，临床医师应以减少疼痛体验为目标，提高患者依从性，减少治疗时间，并提高患者整体满意度。

在过去的几十年里，潜在正畸患者对于矫治器美观的要求越来越高。无托槽隐形矫治器可能会提高患者的接受度和生活质量，成为正畸患者理想的治疗选择。自1997年首次引入以来，在全球范围内迅速增长，许多正畸医师正在使用无托槽隐形矫治器代替传统的托槽矫治器来治疗各类的错𬌗畸形患者。

本文旨在概述正畸有关疼痛的原因和影响、疼痛与无托槽隐形矫治的关系，以及正畸治疗期间疼痛的临床应对方法。

正畸疼痛的临床相关性

正畸牙齿移动过程中疼痛的潜在机制是，中枢与外周神经系统中大量神经元和化学介质之间复杂相互作用的结果。正畸疼痛主要是由于正畸牙齿移动的牙周组织的炎症反应所引起的，施加正畸力会导致牙周膜局部区域发生缺血、炎症和水肿，并激活一系列炎症介质。

接受传统托槽矫治器治疗的患者所经历的最初疼痛模式已被长期研究并有据可查。疼痛在正畸力作用于牙齿后2～3小时出现，并常常在弓丝放置后的最初24小时内出现峰值，在随后7天内稳步下降至基线水平（图1）。患者所经历的疼痛似乎也存在昼夜变化，晚上的疼痛程度更高。总体而言，患者通常能够在矫治器或弓丝放置后1周内适应。

图1 正畸治疗中的疼痛轨迹

也有研究显示，在正畸治疗过程中，青春发育中期的女性患者比同龄男性及更年轻的患者对疼痛更加敏感。此外，正畸疼痛受生理期影响显著，黄体期疼痛程度更高。关于年龄与正畸疼痛的关系仍存在争议。大量证据表明，错𬌗畸形种类和拥挤程度的差异对正畸疼痛几乎没有影响。这些发现还表明，疼痛可能受其他因素的影响，包括激素和心理因素。

无托槽隐形矫治中的牙齿疼痛

关于无托槽隐形矫治相关正畸疼痛的研究相对有限，似乎遵循与传统矫治器类似的疼痛进展模式，在前24小时达到峰值，7天后趋于基线水平。尽管一些公司正在专注于研发提供更温和、更持续的力学材料，但是到目前为止，与传统托槽矫治相比，无托槽隐形矫治产生更多的是间歇力。研究显示，在无托槽隐形矫治中，初始阶段的疼痛较后续牙齿主动矫治阶段更明显，即使初始阶段并未加力（未设计主动牙齿移动）；这可能与初始阶段矫治器的准确性、贴合和变形以及医源性后牙咬合干扰的引入有关，或者是由于使用新矫治器开始正畸治疗时产生的忧虑情绪和压力所致。隐形矫治的疼痛感知，特别是在第一阶段，与个体的心理压力和焦虑显著相关。一般来说，与传统的托槽矫治器相比，无托槽隐形矫治器可以减少疼痛，从而改善患者体验。

 相关研究中的正向结论   米勒（Miller）等首次评估了接受33位无托槽隐形矫治和27位传统固定矫治的患者在疼痛水平和生活质量上的差异，结果显示，在无托槽隐形矫治过程中，疼痛的进展遵循与传统托槽矫治类似的规律，疼痛在2小时达到峰值,随后逐渐恢复正常水平。此外，传统托槽矫治的初始疼痛水平较高，通过较高频率的服用止痛药，两组均在7天内回复到基线水平。

为进一步阐明和比较这些正畸治疗方式之间的疼痛水平，藤山（Fujiyama）等对145位患者采用无托槽隐形矫治、传统固定矫治，或两种方式的混合治疗，在加力后60秒、6小时、12小时、1～7天记录疼痛水平，在第3周和第5周更换矫治器（再次加力）后再次进行记录。他们的结果显示了所有研究组在使用矫治器的第1周出现类似的疼痛进展模式。然而，与无托槽隐形矫治组或混合组相比，传统托槽矫治组的整体疼痛水平明显更强烈，持续时间更长。

在怀特（White）等最近的一项研究中，患者被随机分配到无托槽隐形矫治组或传统托槽矫治组，在矫治器安装后即刻、矫治器安装后第1周的每天、后续2次复诊后的前4天记录疼痛水平。初始装置激活后第1周的疼痛进展模式与先前的研究基本一致，无托槽隐形矫治组在第1周的大部分时间内，不适程度低于传统托槽矫治组，2～3天后差异有统计学意义。此外，在传统托槽矫治组中，镇痛药的服用更为频繁，这与第1周疼痛进展的模式密切相关。同样，在更长的2个月时间内，无托槽隐形矫治组的疼痛水平低于传统托槽矫治组。

 相关研究中的反向结论   沙利什（Shalish）等的研究招募了68位接受口腔颊侧托槽、舌侧托槽或无托槽隐形矫治的患者，结果显示，舌侧托槽矫治和无托槽隐形矫治的平均初始疼痛程度一致，均高于唇侧托槽矫治（尽管差异无统计学意义），且镇痛药的消耗频率与疼痛水平的动态变化一致，各组患者的疼痛水平均在1周内下降。这些结果与Miller等的观点相矛盾，作者将其归因于无托槽隐形矫治器组比颊侧传统托槽组施加了更大的机械力。

这些差异的一个解释还可能是研究之间使用的初始弓丝不同。例如，相较于White等使用的超弹性铜镍钛丝，Shalish等使用的经典镍钛丝或镍钛合金丝显示出了更高峰值的不适感。总之，目前的证据似乎表明，虽然无托槽隐形矫治可导致疼痛，但其疼痛程度低于传统托槽矫治，这种差异在第1周更为明显。然而仍需更多研究加以证实。隐形矫治中出现疼痛和不适最常见的原因是矫治器加力，其他原因可能包括矫治器边缘不光滑、牙套和附件变形。

正畸疼痛的心理调节因素

疼痛是正畸治疗常见的副作用之一，通常正畸引起的疼痛相对较轻且具有自限性，在治疗中也是可预期的，然而不同个体对疼痛的感知有显著差异。人们普遍认为，特定的情感和认知行为因素导致了个体疼痛感知的差异，尤其是与医疗和牙科环境相关，疼痛感知受到了躯体感觉放大、焦虑、抑郁和灾难化等因素的影响。研究表明，在正畸治疗的过程中，长期疼痛的患者比短期疼痛的患者表现出更高水平的焦虑。更重要的是，有研究发现焦虑以及其他情绪障碍与觉醒状态下口腔副功能行为的频率增加有关（如日间紧咬牙），同时也与颞下颌关节紊乱有关。也有研究发现，具有高特质焦虑的个体可能会对矫正带来的刺激产生一种回避行为（如下颌运动活动减少），作为减少疼痛体验的一种方式。还有一些证据表明无托槽隐形矫治器会使下颌肌肉活动增加，导致下颌肌肉压痛，但是临床意义有限。

贝克（Beck）等评估了心理因素对正畸疼痛的影响。研究显示，疼痛灾难化评分量表（PCS）放大评分每增加1个单位，成为高疼痛反应者的相对风险为1.6。放大是指个体倾向于夸大伤害性输入的威胁程度。还有研究发现冷敏感能够显著预测正畸疼痛，冷敏感得分较高的患者正畸疼痛感知更强。因此在临床环境中使用有效的问卷对上述心理进行评估，能够识别在正畸治疗中可能对疼痛和不适更为敏感的个体，并推荐易感个体进行焦虑和症状感知的管理。

正畸疼痛治疗的临床考量

 镇痛药的使用   众所周知，使用非处方镇痛药可有效控制正畸疼痛。通常使用乙酰氨基酚（扑热息痛）代替非甾体抗炎药，以避免对牙齿移动速度的可能影响。近期一项系统评价纳入了32项随机对照试验（RCT）和3110例9～34岁的患者，结果发现，尚无任何证据表明非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚在干预后2小时、6小时或24小时的疗效存在差异。止痛药在减轻正畸疼痛方面比安慰剂或不治疗更有效。

桑德胡（Sandhu）和莱基（Leckie）检测了85例正畸患者日间疼痛变化出，与上述研究一致，24小时后疼痛达到峰值。而在疼痛高峰期间，下午正畸疼痛程度较早晚低。因此建议患者按需服用镇痛药，而不必据处方每6～8小时常规服用镇痛药。此外认为预先给药可能比正畸治疗后给药更有效，因为传统的定期给药没有考虑到正畸疼痛的时间变化。极低等级的证据支持正畸治疗前预先服用布洛芬比正畸治疗后服用布洛芬在2小时内能更好地缓解疼痛。最后值得一提的是，对乙酰氨基酚和布洛芬的联合使用比单独使用对乙酰氨基酚或布洛芬的镇痛效果更好。

应特别注意有定期服用止痛药病史的患者。近期一篇文献综述（包括动物研究）显示，长期服用止痛药将显著影响正畸牙移动速度。与以往研究临床试验结果不同，在动物实验中使用布洛芬治疗并不会导致正畸牙移动量显著减少，但是长期服用吲哚美辛、酮咯酸和大剂量依托考昔会减少牙移动量。然而，由于当前证据质量存疑，在解读这些结果时应持谨慎态度。

 非药理学的镇痛方法   在近期另一篇系统评价中，弗莱明（Fleming）等纳入了14项共931例参与者的随机对照试验，通过对低强度激光治疗、振动辅助装置、实验性咀嚼辅助治疗（如正畸咬片及口香糖等）以及心理和生理干预牙齿矫正疼痛效果的分析，结果显示，激光照射可能有助于在短期内减轻牙齿矫正疼痛，而支持其他方法的证据质量较低。作者认为，只要非药物性干预措施对患者无害、不会增加治疗过程中的额外费用，临床医师应尽可能采用非药物性干预措施帮助患者缓解正畸疼痛，特别是当患者身体状况不允许使用推荐的止痛药时（表1）。

表1 正畸治疗过程中减少疼痛的策略

最重要的是，医师应与患者建立信任关系、提高沟通技巧，以减少安慰剂和反安慰剂效应。总之，适当的疼痛治疗方法需要对疼痛预测因素、心理因素和患者期望进行仔细的基线评估。此外，在与患者沟通时，应考虑安慰剂和反安慰剂效应。医师应避免与患者进行负面互动，与患者的沟通应保持平衡，合理提供有关副作用的负面信息和相关有益的信息。

本文摘编自〔美〕罗维尔·南达、〔意〕托马索·卡斯特罗弗洛里奥、〔意〕弗朗西斯科·加里诺、〔日〕尾岛贤治编著，贺红主译，花放、赵婷婷副主译，辽宁科学技术出版社出版的《无托槽隐形矫治原理与生物力学》。书中从正畸医师的实际需求出发，系统地介绍了无托槽隐形矫治的生物力学、材料结构、技术理论相关知识，描述了隐形矫治技术在不同错畸形及矫治方法中的临床应用，最后还提到了目前隐形矫治技术存在的局限性，较为全面地向读者展示了隐形矫治的各个方面，非常值得正畸医师作为指导临床工作的参考学习资料。