酸蚀性牙齿磨损的微创美学修复——骆小平教授

酸蚀性牙齿磨损的微创美学修复——骆小平教授

作者：骆小平 黄丽娟 吴云兵

南京市口腔医院暨南京大学医学院附属口腔医院

酸蚀性牙齿磨损的概念和流行病学情况

酸蚀性牙齿磨损（Erosive Tooth Wear， ETW）也俗称为酸蚀症（Tooth Erosion），是指化学和机械因素联合作用导致的牙齿硬组织快速进行性丧失， 而非细菌因素所致的牙齿硬组织缺损。临床特点是牙齿自然表面形态和轮廓的逐渐丧失，咬合面的典型特点是在酸蚀症的早期，牙尖的凹陷和结构变平，晚期整个咬合面形态消失，出现深坑样凹陷。这一特点有别于牙齿磨耗（Attrition）而产生的牙齿表面光亮、边缘锐利的牙体硬组织缺损。

流行病学调查研究数据表明，在成人、青少年和儿童中，酸蚀性牙齿磨损的发病率都很高，特别是近二十年来各国均呈显著上升趋势。英国学者2013年在一项针对欧洲7国 3187例患者的抽样调查中发现，18~35岁人群中有30%以上的人至少有一颗牙齿发生了进行性的酸蚀性牙齿磨损。尽管我国现阶段还没有类似的大样本流行病学研究报道，但在笔者的临床工作中，近十年来，因牙齿酸蚀性磨损产生酸痛，影响美观和功能而要求美学修复的患者明显增多。

酸蚀性牙齿磨损的主要致病原因

大量临床研究发现，牙齿产生酸蚀性磨损的主要原因主要有以下几点。

① 自身防御功能不足：如牙釉质自身发育缺陷（图1）；引起唾液流量减少的临床常见疾病如干燥综合征患者，鼻咽癌患者放疗术后唾液功能降低以及一些抗抑郁药物的应用均可使唾液的流量和流速下降。而一些神经性暴食症患者往往因饮食过度，唾液来不及中和食物中的酸性产物并在牙齿表面形成保护膜，使得牙齿在机械摩擦作用下产生全牙列的磨损。



图1  牙釉质发育不全患者的前牙磨损     

② 不良的饮食习惯： 牙齿暴露在口腔环境内，表面硬组织受到饮食中酸的作用会发生脱矿软化现象（图2），如果酸性饮料或食物长时间与牙齿表面接触（“裹食症”患者）而没有去除，软化的牙釉质受到机械摩擦作用将极易损失。



图2  饮用可乐饮料导致前牙酸蚀性磨损并有继发龋

③ 胃食管反流：这也是导致牙齿表面脱矿软化的常见原因，胃酸中的主要成分是pH值较小的盐酸,对牙釉质的侵蚀作用较大。酸蚀发生在牙齿的部位与患者睡眠时的头位姿势密切相关。如头仰着低位睡觉的患者，其上颌牙齿及双尖牙的腭侧易发生酸蚀性磨损；头趴着睡觉的患者，牙齿酸蚀部位常出现上颌前牙的唇侧及下颌前牙的切缘；右侧卧位睡眠者，牙齿发生的酸蚀性磨损部位在右侧上下后牙的咬合面及右上颌后牙的腭侧。

④ 药物和膳食的补充剂：一些治疗药物本身呈酸性，在口服或咀嚼其片剂时，如果不及时漱口也可能侵蚀牙齿。长期咀嚼维生素C、酸梅、苹果的人群发生下颌磨牙酸蚀的概率大增。

⑤ 口腔卫生：平常刷牙对牙齿组织的表面结构是没有损伤的，但是暴露在酸性产物下的松软牙齿组织比较容易被刷牙去除，而这些松软的牙齿组织在较短时内难以自身再矿化。吃山楂、喝红葡萄酒不漱口也会引起牙齿表面产生脱钙现象，因此，在进食酸性食物后，应及时漱口，有条件的情况下可以使用氟化锡保护剂涂布在牙齿的表面。

⑥ 职业环境：些职业因素也会导致牙齿表面硬组织快速丧失，如红酒的品酒师，长期在含氯游泳池训练的蛙泳运动员，电池厂的工人暴露在酸性气体环境下都会导致牙齿酸蚀症的产生。

酸蚀性牙齿磨损的预防

任何疾病的管理都应该以预防为主，治疗为辅。酸蚀性牙齿磨损的预防首先要确诊患者产生牙齿酸蚀的酸来源是内源性酸还是外源性酸。

口腔医生必须详细询问病史，了解患者个人的饮食习惯、口腔卫生习惯，职业情况；同时仔细检查牙齿酸蚀部位和程度，给予患者必要的科学指导。如果是外源性因素占主导的酸蚀症，则应告知患者减少酸性食物和饮料的每天使用量，避免酸性物质和牙齿表面接触过长时间，多选择富含钙的运动饮料、牛奶和矿泉水等。

对胃酸反流导致的内源性酸蚀症患者，保守的治疗措施包括睡前避免进食刺激性食物，减少酒精和醋的饮用，睡觉时可佩戴牙列保护套或将枕头垫高加以预防，必要时采用口服组织胺拮抗剂和质子泵抑制剂来减少胃酸的分泌。

对于患有干燥症等引起唾液流量减少的疾病或鼻咽癌放疗术引起的口腔干燥患者，应多饮用矿泉水、绿茶等富钙、富氟饮料。轻度的酸蚀性牙齿磨损患者可以局部涂布光固化树脂粘接剂或进行必要的树脂修复。

酸蚀性牙齿磨损，微创美学修复方法

对于重度牙列酸蚀性磨损的患者，如何选择合适的修复体类型和修复材料取决于牙弓内牙齿磨损的部位及剩余牙体组织的量。针对不同的牙齿磨损程度常选用不同的修复材料，修复体的使用寿命取决于所用材料的物理特性、牙齿磨损程度、牙齿表面与修复体界面间的粘接持久性以及磨损部位所承受负荷的大小，同时也与患者自身情况相关。

临床常用的修复体有嵌体、贴面、半冠、全冠、覆盖义齿等；修复体的制作材料有金属、复合树脂、陶瓷、瓷-树脂复合体、烤瓷附熔金属修复体等。对于常见的上颌前牙酸蚀性磨损患者，可以参照瓦来提（Valaiti） 和贝斯莱尔（Besler）在2010年关于上颌前牙酸蚀性磨损的分类治疗标准进行，采用“三明治”式的树脂粘接修复方法，即取诊断性模型，根据息止颌间隙的情况确定垂直距离，面弓转移上咬合架，制作修复诊断蜡型（Diagnostic wax-up），硅橡胶复制蜡型，然后用复制的硅橡胶作为导板，采用复合树脂在口内直接修复缺损的牙体组织（图3~6）。




酸蚀性牙齿磨损的微创美学修复病例

对于重度全牙列的酸蚀性牙齿磨损，恢复牙齿形态结构，重建咬合功能，改善美观是一个复杂的系统修复工程，目前尚无一个标准程序的修复治疗共识。牙体硬组织是一个在现阶段不可再生的矿化组织，在被磨除后，用任何材料修复都不能达到原有牙齿结构的理化性能。因此，采用微创技术结合现代粘接修复材料恢复缺损牙体组织是口腔修复专家共同的选择。

图7所示病例是一位广泛性牙齿酸蚀症的女性患者，35岁，有数年的胃酸反流病史，现阶段牙齿酸痛敏感，经多次树脂修复，效果不佳。临床见下颌前牙区牙槽嵴有明显的代偿性增生，面下1/3距离变短。制取研究模型，转移上颌与颅骨的关系，在正中关系位根据息止颌间隙的大小，确定面下1/3的垂直距离，在半可调式咬合架上制作全牙列诊断性蜡型（如图8），用树脂罩面（Resin mock-up））在口内检查全牙列诊断蜡型咬合关系的正确性，如咬合关系良好，用硅橡胶复制蜡型，然后在口内直接制作树脂过渡性修复体（Interim composite resin ）（图9）。




在过渡性修复体戴用4~6月，患者无任何不适后，分区更换过渡性树脂修复体。首先在放大镜下拆除前牙过渡性修复材料，根据残留牙体组织量，制作上颌前牙全冠、 “V”型瓷贴面（图10~11）。前牙区修复完成后，让患者适应半个月，再分段制作两侧后牙全瓷修复体。后牙修复体类型的制作也应根据牙体组织缺损量来选择咬合面饰面、部分冠和全冠修复体（图12~13）。图14是患者全瓷修复后一年的口内情况，图15是患者修复后的微笑照。





对于广泛性重度酸蚀症患者的微创美学修复，高强度玻璃陶瓷材料是一种理想的选择。它不仅与天然牙色泽相似，硬度相近，而且具有良好的半透性，对X线阻射类似于天然牙，在采用具有X阻射性的树脂粘固剂粘固全瓷修复体后，可以检查修复体内的继发龋，有利于龋坏的早期诊断和治疗。


酸蚀性牙齿磨损的发病率，在我国青少年人群中呈迅速上升趋势，而且到医院就医的患者大多是广泛性重度酸蚀症的患者，修复治疗十分复杂，不仅时间长，费用高，而且风险大。因此，科学预防酸蚀性牙齿磨损的发生是我们每一位口腔医生义不容辞的责任。

作者简介

骆小平，教授，主任医生，现任南京大学医学院附属口腔医院副院长、修复科主任。1993、1996年先后获第四军医大学口腔医学院硕士、博士学位；1996-1998年在华西医科大学口腔医学院进行博士后研究工作。2000年在英国曼切斯特大学牙学院任客座教授，2004-2005年在曼切斯特大学牙学院做高级访问学者，2009-2010年在英国伦敦国王学院牙科研究所做访问学者和客座教授。兼任中华口腔医学会口腔修复专业委员会常务委员，《口腔康复杂志》（J Oral Rehabil）、《中华口腔医学杂志》编委，《牙科材料》（Dent Mater）杂志等多种国际牙科期刊的审稿人。曾获南京市拔尖人才、江苏省“六大高峰”优秀人才等称号，2008年获国务院特殊津贴。擅长前牙美学修复的序列治疗及自然牙列磨损后的咬合重建修复的序列治疗。代表性专著有《前牙美学修复及全瓷修复体的设计》；译著有《下颌吸附性义齿及BPS操作指南》和《当代固定修复学》。获省部级科技进步二等奖2项、三等奖3项，卫生厅新技术引进一等奖3项、二等奖6项。