正畸支抗的临床使用指导

正畸支抗的临床使用指导

编著  [英]西瑞·戴维斯（Ceri Davies）
主审  金作林 冯雪
主译  高洁 秦文 徐悦蓉 叶清馨

正畸治疗中使用支抗可以避免不必要的牙齿移动。支抗的作用符合牛顿第三定律，即每个作用力都会产生同等而相反的力。在整个正畸治疗过程中，包括排齐、整平、调整覆𬌗覆盖、关闭间隙、保持，都需要支抗。支抗主要分为两种类型：口内支抗和口外支抗。本文将分别为大家介绍不同类型支抗的使用。

口内支抗和口外支抗

口内支抗

 简单支抗   这种支抗方式是通过联合多颗支抗牙来实现单颗牙齿的移动。例如图1，第二恒磨牙已被拔除，需要近中移动第三磨牙来关闭间隙。连续结扎下颌6-6增强支抗，从而抵抗第二恒磨牙近中移动产生的第一恒磨牙远中移动的反作用力。


图1 下颌简单支抗：下颌6-6连续结扎支抗单元弹性牵引下颌第三磨牙近中移动

 组牙支抗   这种支抗方式是指，多颗具有更大支抗的牙齿所提供的用来抵抗较小支抗牙齿产生的反作用力的支抗单元。即通过具有较大牙周膜面积的牙齿单元，来移动较小牙周膜面积的牙齿单元。支抗单元内往往存在超过1颗以上的牙齿。例如在图2中，上颌尖牙被拔除，需要关闭间隙。通过对上颌4-7进行连续结扎，上颌两侧前磨牙及磨牙联合增强支抗，从而防止这些牙齿近中运动，并抵抗前牙内收的反作用力。或者，拔除第一前磨牙以后，可在两侧用皮链连续结扎5-7再来内收前牙。


图2 组牙支抗（右侧颊面观）

 绝对支抗   这种支抗最强，然而由于较少有正畸医师常规使用临时支抗装置（TAD），并且临床很少遇到根骨粘连的牙齿，因此这种方式应用较少。由于这种支抗牙基本不存在支抗丧失，医师几乎可以获得100%的支抗。利用整体移动来对抗倾斜移动，也是这种支抗使用的常见情景，例如通过皮链应用磨牙支抗内收切牙时。图3显示了使用TAD和根骨粘连的牙齿这两种绝对支抗类型。


图3 临时支抗装置（TAD）和根骨粘连的75作为绝对支抗：a为根骨粘连，牙齿和骨融合，由于无牙周膜，不能响应正畸力移动；b为TAD植入骨内且不能移动

 交互支抗   交互支抗是指两颗牙齿或两组牙齿受到大小相同但方向相反的作用力。例如，活动矫治器上腭中缝扩弓螺簧、四眼簧、上颌快速扩弓器（RME）、交互牵引（图4），横腭杆（TPA）（图5）、带Nance托的TPA（图6）和舌弓（图7）。




图4 不同类型的交互支抗：a为腭中缝扩弓螺簧；b为四眼簧；c为交互牵引


图5 横腭杆


图6 带Nance托的横腭杆


图7 舌弓

口外支抗

常见的口外支抗有头帽、面弓等，可以通过利用头部支抗来让磨牙向远中移动。

应用不同支抗的依据

选择支抗可能取决于不同的因素，例如：需要移动的牙齿数量、牙齿需要移动的距离、治疗目的、牙齿移动类型、支抗牙的牙周膜面积、骨骼生长型、牙尖交错情况、牙弓中牙齿的运动趋势等。

 需要移动的牙齿数量   需要移动的牙齿越多，对支抗的需求越大。
 牙齿需要移动的距离   这取决于牙齿需要移动多远，以及它是近中移动还是远中移动。距离越大，对支抗的需求越大。
 治疗目的   治疗目的取决于病例的难易程度，复杂病例需要的支抗更多，简单病例需要的支抗较少。
 牙齿移动类型   整体移动和倾斜移动对支抗的需求不同。整体移动需要更大的作用力，这意味着需要更多的支抗，例如用于关闭间隙时。倾斜移动需要的作用力较小，需要的支抗较少，例如可在圆丝进行Ⅱ类弹性牵引内收上颌前牙。
 支抗牙的牙周膜面积   牙周膜有不同的表面积，单根牙的牙周膜表面积要比多根牙小。因此具有较大牙周膜表面积的牙齿也会较难移动，但也更易于稳定，它们可以提供更多的支抗。移动牙周膜面积较大的牙齿也需要施加较大的力。
 骨骼生长型   骨骼生长型可能会造成支抗丧失。相较于水平生长型和前旋生长型的患者，垂直生长型和后旋生长型的患者可能发生更多的支抗丧失。这是因为不同的面部类型有着不同的肌肉力量，后者咀嚼肌力强，而前者咀嚼肌力弱。
 牙尖交错情况   在治疗结束时达到良好的尖窝交错关系可以帮助防止支抗丧失。重要的是要确保所有牙齿都具有良好的尖窝交错关系，然而在某些情况下这可能难以实现，具体取决于牙齿的移动。
 牙弓中牙齿的运动趋势   支抗丧失更可能会发生在上颌牙弓上，这是因为上颌后牙近中漂移的风险更大。




加强支抗


我们可以通过一些方式来增加支抗，例如增加支抗牙的数量，使支抗牙的移动方式更困难，使用颌间牵引、腭杆和舌弓、种植体支抗，以及矫治器的选择。

 增加支抗牙的数量   通过增加更多的支抗牙来增加支抗，更多的支抗牙可承受更大的反作用力。
 使支抗牙的移动方式更困难   以支抗牙进行整体移动来对抗目标牙齿的倾斜移动。在加强支抗时，请务必考虑需要进行哪些移动，倾斜移动可减少支抗丧失，整体移动会导致更多的支抗丧失。
 使用颌间牵引   Ⅱ类和Ⅲ类的颌间牵引，可以通过对颌牙列来加强支抗。弹性牵引可以作为一个支抗单元，根据牵引的类型来实现牙齿近中移动和远中移动。例如：进行Ⅱ类颌间牵引时，连续结扎上颌3-3，以防止出现缝隙并将牙齿固定在适当的位置；进行Ⅲ类颌间牵引时，连续结扎下颌3-3，以防止出现缝隙并将牙齿固定在适当的位置。
 腭杆和舌弓   ①TPA（图5）：用0.9mm不锈钢丝制成，水平向位于硬腭，并固定于双侧第一磨牙带环。一旦上颌第一恒磨牙的近颊根触及骨皮质，即可阻止上颌第一恒磨牙和第二恒磨牙的近中移动。腭杆与磨牙带环相连，可以固定上颌磨牙间宽度，并有助于防止这些牙齿近中移动。②带Nance托的TPA（图6）：用0.9mm不锈钢丝弯制，连接双侧磨牙带环并延伸至腭顶，在腭顶黏膜处增加一个丙烯酸基托。这有助于稳定上颌牙弓的长度，并通过腭部基托限制上颌第一磨牙和第二磨牙近中移动。Nance托可以防止上颌第一磨牙和第二磨牙的近中移动。但要注意，丙烯酸Nance托是不可移动、无法调节的，施加太大的力会在Nance托上形成牙龈增生，从而使Nance托嵌入腭部。③舌弓（图7）：用0.9mm不锈钢丝制成，用于下颌，以不锈钢丝在牙齿的舌侧连接两侧第一磨牙带环。支抗主要来自于下颌切牙，舌弓可以阻止下颌第一磨牙和第二磨牙向近中移动，通常用作间隙保持。
 种植体支抗   种植体由于植入在牙槽骨中无法移动，可以提供强大的支抗，适合先天性牙齿缺失或根骨粘连的患者。可用于正畸治疗的其他类型的种植体如下：微型种植体、腭部种植体、迷你种植板、微小种植钉（即TAD）。
 矫治器的选择   部分矫治器可以比其他类型矫治器提供更多的支抗，例如，可以覆盖腭部的活动矫治器能比固定矫治器提供更多的支抗。

支抗来源

总结来讲，以下十二种因素可以用于增强支抗：（1）第二磨牙粘接颊管；（2）应用TPA或带Nance托的TPA；（3）微小种植钉（即TAD）；（4）种植体；（5）口外支抗（头帽）；（6）上颌活动矫治器基托；（7）颌间牵引；（8）停止曲（弓丝上的V形槽口可防止牙齿近中移动）；（9）纳入根骨粘连的牙齿；（10）舌弓；（11）牙周膜面积；（12）黏膜或骨骼。

支抗丧失

支抗丧失是指发生了不希望的支抗牙移动，这种移动可能发生在三个平面：矢状向（从前到后）、垂直向（上下）、横向（水平向的一侧到另一侧）。

当减少覆盖时，如果后牙发生近中移动而不是切牙内收，这种情况便是支抗丧失的一个常见情形。除此之外，还有许多其他因素与支抗丧失相关，例如：①力量过大；②位置因素，上颌较易发生；③咬合干扰；④垂直生长型；⑤患者依从性差：如果不全天佩戴活动矫治器，则可能会发生支抗丧失；患者依从性差会导致磨牙近中移动，从而支抗丧失；托槽脱落，固定矫治中无法佩戴头帽或进行弹性牵引，可能会导致支抗丧失。支抗丧失较容易发生，每次复诊都要严密监测患者的依从性。