为什么3％过氧化氢溶液口腔内冲洗易导致脑栓塞，原来是这个道理

为什么3％过氧化氢溶液口腔内冲洗易导致脑栓塞，原来是这个道理

患者，女，37岁，教师。因发热1d，意识不清伴左侧肢体抽搐6 h，急诊入解放军第306医院神经内科。患者入院前因发热、牙痛4d，在口腔科诊断为慢性根尖周炎，在用3％过氧化氢溶液冲洗右上颌第一磨牙腭侧牙周袋过程中，突然出现意识模糊、小便失禁，4 h内病情急剧加重，发展为昏迷、癫痫持续状态。

当时急诊行头部MRI检查，结果显示：

双侧基底核区、侧脑室前角旁多发片状异常信号，右侧为重，右侧额颞叶可疑斑片状异常信号，右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉远端血流信号减弱，伴右侧上颌区软组织肿胀、右侧上颌窦内异常信号。



图1：3%过氧化氢溶液口腔内冲洗致脑栓塞患者，MRI  T2 加权像轴位显示双侧基底核区多发片状异常T2信号，右侧为重。图2：MRA轴位 显示右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉远端血流信号减弱

入院后神经系统体格检查：

中度昏迷，双眼持续向右侧凝视，左侧肌力0级，左上肢屈曲痉挛，左下肢强直，右侧肢体有自主活动，肌张力正常，双侧锥体束征阳性，屈颈无抵抗，脑膜刺激征阴性。

初步诊断“继发性癫痫，颅内感染、右颌面部软组织感染”。

入院后给予抗生素抗炎、大剂量激素冲击治疗、抗凝改善脑血循环、脱水降颅压、多种维生素等治疗，以及口腔护理、右口腔腭侧黏膜切开引流、漱口、外敷等局部治疗。

入院后第2天复查头部MRI，与第1次MRI基本相同，但MRA显示整体血流较前稍有改善。脑静脉、海绵窦成像未见明显异常。



图3：MRI 的FLAIR轴位显示双侧基底核区多发片状异常信号，右侧为重。图4：MRA 轴位右侧大脑中动脉远端血流信号缺失，但整体血流较前稍有改善

实验室检查：血常规白细胞计数为13.2×109/L，中性粒细胞占95.6％。行腰椎穿刺检查，脑脊液初压＞200mm H2O，脑脊液细胞数正常，蛋白770mg/L（正常150~450 mg/L），糖、氯化物正常。

入院后第3天体温正常，意识转为清醒，左侧肢体肌力明显改善。意识清楚，双眼球各向活动不受限制，左侧上肢肌力Ⅰ~Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级，双侧锥体束征阳性。头部MRI提示双侧基底核区信号较前无变化，右颞叶、双侧额顶叶皮质肿胀，右侧大脑后动脉血流恢复，右侧大脑中动脉血流改善。

入院后第5天头部MRI提示原有双侧基底核区病灶明显吸收，右侧额叶病灶稍有扩大，右侧大脑中动脉基本开放。癫痫大发作2次，脑电图提示有癫痫波。给予抗癫痫药物口服。



 图5：MRI的FLAIR轴位显示原有双侧基底核区病灶明显吸收，周边仍遗留有少量异常信号。图6：MRA 轴位显示右侧大脑中动脉基本开放

入院后第6天行腰椎穿刺检查，脑脊液压力、细胞数、生化均正常，行高压氧治疗。入院后第12天第5次头部MRI检查显示，额颞叶病变较前进一步好转。



图7 MRI 的FLAIR轴位显示基底核区病灶完全吸收。图8：MRA 轴位显示颅内动脉血流信号清晰连续

后多次复查脑电图提示癫痫波逐渐消失。入院第19天意识清楚，言语流利，无脑神经受损阳性体征，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧病理征阴性。患者痊愈出院。

讨论
本例患者因口腔内局部感染，用过氧化氢溶液行口腔冲洗过程中发病，首先考虑与感染或过氧化氢有关。感染由口腔局部进入颅内可能的途径有：
①右上颌第一磨牙牙根感染通过右侧上颌窦、窦底骨质向颅内直接蔓延，刺激颈内动脉系统；
②由于静脉压力的变化，感染通过颌面部引流静脉向颅内海绵窦蔓延，口腔翼静脉丛海绵窦颅内感染刺激颈内动脉系统细菌性菌栓形成。
但这两种途径均有一些难以解释之处，感染直接播散，多累及病灶侧，一般不会同时引起双侧感染；感染由颌面部引流静脉进入颅内静脉窦，动脉压力很高，菌栓难于进入动脉。因此，考虑与过氧化氢有关。

过氧化氢是一种化学氧化剂，在常温下极不稳定，极易分解出氧气并释放热量。1 ml 3％过氧化氢溶液可产生约9.8 ml气体。患者在短时间内被局部注射15~20 ml 3％过氧化氢溶液，相当于产生将近150~200 ml气体。对于右上颌第一磨牙附近口小腔大的化脓性病灶，突然加压注射150~200ml气体，可使大量气体栓子在短时间内集中进入其供血动脉——颌内动脉。
颌内动脉虽为颈外动脉分支血管，但在颈外动脉系统有一些“危险血管”和“危险吻合”的存在，通过这些危险血管或危险吻合，气体栓子可以由颈外动脉系统进入颈内动脉系统。所谓危险血管是指对脑神经有供血的血管以及一些起源异常的血管，危险吻合系颈外动脉与颈内动脉及椎动脉之间的吻合。这些血管和吻合支多系颅底穿骨支，通常很细小，常规造影不易显示。
曾有报道，在颈外动脉结扎病例中见到颌内动脉分支脑膜中动脉、脑膜副动脉、圆孔动脉及眶下动脉与颈内动脉虹吸部及眼动脉吻合。
因此，在颌面部局部感染的情况下，颅内外穿支动脉等平时未开放的危险血管或危险吻合在此时开放，再加上短时间内迅速集中加压注射过氧化氢，同时分解产生大量气体，导致气体栓子沿特殊的血液运行途径〖JP3〗由颌内动脉进入同侧颅内动脉。
因此，沿动脉的气栓，能够通过前交通动脉而累及对侧，通过后交通动脉到达后循环系统。这些推测能够完整地解释头部MRI双侧基本对称、前后循环均受累的病变。
在中枢神经系统疾病中，如此急骤起病，只能以血管源性疾病解释。应与脑血栓形成、心源性栓子脱落或动脉粥样硬化栓子脱落所致的脑栓塞相鉴别。上述栓塞多为单支血管梗塞，很少同时累及双侧半球。只有气体为弥散性，可沿血管快速至较为广泛的区域。
曾有文献报道，大量过氧化氢进入血液循环后，在红细胞内过氧化氢酶作用下迅速分解，产生氧气可引起脑血管的气体栓塞。
本例患者并未经溶栓治疗，但发病后第3天复查MRA提示大脑中动脉血流灌注明显好转，发病后第15天复查头部MRI，显示病灶已基本消失。高压氧可以缩小气泡的体积，促进气栓的溶解和吸收。只有气体栓子能够吸收如此之快且不留任何病灶。另外，患者既往无心脏病、高血压病、糖尿病等病史，均不支持血栓性栓塞。
因患者存在颌面部局部感染，在气栓进入颅内为主的同时，口腔颌面部感染更易造成细菌性栓子进入颅内导致颅内感染，因此及时给予抗生素非常必要。
患者颅内动脉阻塞，同时易合并血栓性静脉炎。因此，应给予肝素抗凝、改善循环、脑保护药物治疗。
患者因气体栓塞导致的脑水肿，容易出现感染中毒性脑病，应辅予激素治疗。
另外，治疗中口腔颌面部软组织感染应行局部口腔处理，如引流、漱口等。针对昏迷不能进食、营养差给予营养支持，针对癫痫发作给予控制癫痫药物均为必要的对症治疗。高压氧对患者痊愈起到了关键性作用。