正畸治疗应如何规避颞下颌关节紊乱病的风险（下）

正畸治疗应如何规避颞下颌关节紊乱病的风险（下）

【摘要】

颞下颌关节紊乱病是导致口颌面非牙源性疼痛的常见原因之一，但其病因机制尚未完全阐明。传统的颌学理念认为咬合是其病因之一，改变患者咬合的正畸治疗也就被认为可能会导致颞下颌关节紊乱病。而由于正畸治疗持续 2 年左右，一旦患者在治疗中出现颞下颌关节病症状，就可能产生医患纠纷。因此，正畸医生如何在越来越多患者寻求正畸治疗的情况下，尽量规避颞下颌关节紊乱病的风险也就越来越重要。

[关键词] 正畸；颞下颌关节；紊乱病；颌面疼痛

[文献标识码] A

[文章编号] 1671—7651(2021)07—0583—05

[doi] 10.13701/j.cnki.kqyxyj.2021.07.001

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders， TMD)是对涉及颞下颌关节(temporomandibular joint， TMJ)、咀嚼肌及其他口颌面相关组织，具有相似症状和体征的一系列病变的统称[1]。咬合是齿科治疗的核心，其与TMD 的关系一直是口腔医学关注的重点。本文将从正畸医生的视角出发，简要叙述在临床工作中应如何规避 TMD 风险。

03
正畸治疗中出现 TMD 症状如何处理

part three
由于正畸治疗持续较长的时间，TMD 症状又有随时间波动的特点，因此在正畸治疗前没有明显症状的 TMD 患者，在正畸治疗过程中也可能出现 TMD 症状。另外，限制关节盘发生移位的关节盘附着主要是由不可被拉伸的胶原纤维组成，若被持续拉伸至发生永久形变，关节盘将在髁突运动中发生平移，随着这种移位逐渐增大，患者将从关节盘的部分移位(可复性)，进展至关节盘完全移位(可复性)，再到不可复性盘移位，部分患者关节盘移位逐渐加重，甚至出现疼痛、摩擦音等 TMD 症状[27]。
开始正畸治疗时应告知患者，TMD 是一组常见的疾病，正畸治疗中可能出现或进展，若有疼痛等不适应及时向医生报告，以便及时应对。对于治疗前存在症状、体征或影像学检查呈阳性结果的患者， 除了在矫治过程中关注患者 TMJ 的反应外，每隔半年还应进行完善的问诊及临床检查。

正畸治疗中患者可能报告关节区疼痛或杂音、咀嚼肌疲劳及咬合的突然变化。这种情况下，正畸医生首先需要明确 TMD 诊断。临床中最常见的是肌肉痛和可复性关节盘移位。如前所述，一过性肌肉痛或无痛性可复性关节盘移位一般无需特殊处理，正畸治疗可以继续进行。

正畸治疗中的咬合改变既可能是正畸力的结果，也可能是由吐舌习惯、生长发育、颌位变化引起的，还可能是由于正畸治疗中 TMD  发生或进展导致的，正畸医生需仔细鉴别。多种 TMD 继发的咬合变化都可表现为前牙开颌或单侧后牙开颌[28]。骨关节炎等退行性关节病造成的前牙开颌往往进展较慢，而渐进性髁突吸收(progressive condylar resorption， PCR)造成的前牙开颌则进展迅速；单侧后牙开颌既可能是开颌对侧髁突吸收，也可能是开颌同侧关节囊内积液。因此，必要的影像学检查对于鉴别 TMD 具有十分重要的意义。

明确诊断后，应暂停各种正畸加力装置。尽管正畸治疗不会引起 TMD 或增加 TMD 风险，但正畸力可能会造成牙齿短暂的不适或疼痛，这可能会造成咬肌和颞肌压力疼痛阈值降低[29]；此外，颌间牵引或前方牵引可能造成肌肉或关节的负荷增大[30]，长期不恰当的颌间牵引可能导致最大牙尖交错位和正中关系位间的差异过大，部分敏感个体因此可能出现 TMD 症状。

对出现明显 TMD 症状的患者，应优先采用保守治疗缓解症状。生物行为治疗、理疗、药物治疗和稳定性颌板在多数情况下都能取得不错的预后[7，30]。正畸医生也可以将患者转诊至关节科会诊，待患者症状明显缓解、影像学检查基本正常后，正畸治疗可继续按原治疗计划进行，或视患者个体情况进行妥协的治疗。


04
及早甄别特殊病例

part four
4.1
PCR

又称特发性髁突吸收(idiopathic condylar resorption，ICR)，是一种不常见的局限性、非炎性退行性病变，多呈双侧发病，主要见于青少年女性或年轻成年女性[31，32]。其病因尚未明确，通常认为由生化因素及髁突局部应力因素共同参与[33]。髁突体积和升支高度逐渐减小，致下颌逐渐后下旋，前牙开颌逐渐加重，下颌生长发育明显受限，气道变窄[31]，部分患者在活动期有耳前区疼痛与开口受限[32]。患者 TMJ 适应能力减弱，对导致髁突局部应力改变的咬合变化较敏感；另外，若在正畸中发生 PCR ，其导致的咬合变化不仅给治疗带来了困难，还可能与吐舌习惯、不良生长型等原因造成的开颌相混淆。因此，正畸医生需要在治疗前甄别 PCR 。

PCR 的诊断主要依靠影像学检查。全景片可见髁突体积减小，髁颈角变为向后[34]。CT 或 CBCT 是最佳检查手段，初期往往只是髁突前上方局灶性骨皮质缺损；逐渐进展至整个髁突前上部磨损，高度和宽度明显减小，形态异常；修复期髁突骨皮质连续，前上部呈磨平状，可有骨赘形成[31]。MRI 可见多伴有关节盘不可复性移位和变形。

PCR 活动期每年髁突吸收可达约1.5 mm[35]，尚无法预测吸收何时停止。活动期不宜进行正畸等改变咬合的治疗，应将患者转诊至关节科接受药物治疗、稳定颌板治疗或关节手术治疗，待吸收停止并进入修复期后，再行正畸或正畸正颌联合治疗。借助锝-99 核素单次骨扫描，或间隔 6~12 个月的 2 次 CT/CBCT 扫描，可确定骨吸收是否停止[33]。

4.2
青少年特发性骨关节炎

青少年特发性骨关节炎(juvenile idiopathic arthritis， JIA)是一组 16 岁前起病，原因不明，以持续 6 周或以上的慢性关节炎为主要特征，可伴有其他组织、器官损害的自身免疫疾病[36]，常累及 TMJ 致颞下颌关节炎(temporomandibular joint arthritis)。因 TMJ 属于小关节，早期肿胀、疼痛等症状不明显，常被忽视以致炎症进展、髁突侵蚀，最终影响下颌生长发育，并造成相应的错颌畸形[37]。此外，患者需接受布洛芬等非甾体抗炎药治疗，故牙齿移动可能受抑制[38]。因此正畸医生需要在治疗前甄别 JIA 。

因病史和临床检查的敏感度和特异度不足，主要依靠影像学检查诊断 JIA 导致的颞下颌关节炎。全景片可见髁突缺损或变平，关节窝变浅，侧位片可见部分患者数节颈椎椎突融合。CBCT 可见关节窝变浅变宽大，髁突表面呈虫噬样侵蚀，可有骨赘形成，髁突可向前上移位[39]，部分患者寰椎半脱位，数节颈椎椎突融合[36]。

使用钆类造影剂的增强 MRI 是评估炎症状态的“金标准”：活动期表现为对比度增强、关节积液、骨髓水肿、滑膜增生变厚；后遗症表现为髁突骨赘伴关节盘移位和血管翳[37，39]；另外，尽管部分患者张口度接近正常，大张口时髁突下降前移的量仍明显偏小。

若能早期诊断并治疗 JIA 导致的颞下颌关节炎，则可能避免下颌生长发育被严重干扰，正畸医生也就可以在生长高峰期前介入治疗，通过牵张型颌板或其他功能矫形装置尽量使下颌的发育接近正常[40]，然后再进行相应的正畸治疗。

4.3
咬合感觉障碍

咬合感觉障碍(occlusal dysesthesia， OD)是一种以患者主诉咬合不适持续性存在(大于 6 个月)为主要临床表现的感觉障碍，但经细致检查，患者不存在明显的咬合缺陷[41]，牙髓、牙周、颌面肌肉、颞下颌关节的检查结果亦无法解释这种不适，而这种不适最初往往是在某次齿科治疗后出现，只在患者清醒时能被感知，又常与情绪状态相关[42]。此外，OD 患者还可同时伴有夜磨牙症、TMD 症状及强迫症倾向[43]。

OD 的病因及发病机制尚未明确。目前 OD 的诊断标准缺乏客观依据，而依照精神障碍诊断与统计手册(第5 版)的相关内容，OD 符合躯体症状障碍(somatic symptom disorder， SSD)的诊断标准，因此现有诊断方法主要是参考 SSD 的诊断，且细致检查所发现的咬合异常与患者主诉严重不符，排除牙髓、牙周、颌面肌肉、颞下颌关节等其他疾病，及先前各种咬合治疗均无效的治疗史。

由于患者对咬合及其改变过度警觉，加上以改善患者主诉为目标的咬合治疗预后为疗效短暂、无效甚至加重症状[42]，因此，不宜进行为改善 OD 患者主诉或追求“完美”咬合的正畸治疗。

总之，为了规避 TMD 风险，正畸医生应掌握 TMJ 解剖生理和 TMD 病理生理特点，然后在正畸治疗前充分筛查 TMD 患者，在正畸治疗中规范应对 TMD 症状，同时注意鉴别几种特殊病例，在必要进行多学科综合治疗，从而达到患者健康和矫治效果的“最优解”。

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*本文源自网络

作者：胡敏  贾一凡

吉林大学口腔医院 吉林 长春 130021

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