种植体根尖周炎的病因及临床治疗

种植体根尖周炎的病因及临床治疗

摘要：种植体根尖周炎是一类炎性病损，属于种植体生物学并发症的一种，其临床发生率相对较低（0.26% ~ 3.80%）。该疾病一般局限于种植体根尖区域，其他骨-种植体接触界面则保持正常。在种植体根尖周炎的早期阶段，通常缺乏特征性的临床症状，只有影像学检查才能揭示潜在病灶。目前，该疾病尚缺乏公认的分类系统和临床治疗共识。一般在治疗选择方面，可采取保留种植体的非手术治疗和手术治疗两种方式，后者包括翻瓣行种植体根尖术、引导骨组织再生术和（或）种植体根尖切除术。在骨结合阶段对种植体根尖周炎进行早期诊断和治疗，有望提高种植体的存留率，从而降低种植体被拔除的风险。

关键词：种植体根尖周炎；骨结合；存留率；分类；非手术治疗；手术治疗

种植体的生物学并发症主要指种植体周围疾病，如种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。此外，还存在一种称为种植体根尖周炎（apical periimplantitis）的生物学并发症，又称逆行性种植体周围炎（retrograde periimplantitis）或种植体尖周病损（periapical implant lesion），是一种较为少见且特殊的种植体周围疾病。种植体周围炎一般表现为从种植体颈部到根尖方向的进行性骨质丢失，而种植体根尖周炎则表现为种植体根尖部周围的进行性骨丢失［1］。1992年，McAllister等［2］对此进行了首次报道，并将其描述为种植体根尖部周围的骨损伤和进行性破坏，其最终可能导致种植体-骨结合的失败。

1    种植体根尖周炎的临床表现与发生率

根据临床病例报道，种植体根尖周炎的发病时间一般在种植体植入术后1周至4年。种植体根尖周炎的症状具有多样性，在病程的急性和慢性阶段中可呈现出不同的临床特征［3］。其中，常见的临床表现包括：种植体部位的自发疼痛及压痛、口内颊侧黏膜或面部形成窦道、X线片根尖周的透射影区［1，4-11］。种植体根尖周炎的早期阶段通常缺乏明显的临床症状，只有在进行X线检查时才可发现潜在病灶，透射阴影的出现可能是由于炎症和细菌感染导致的根尖周骨组织损害［12-13］。
Peñarrocha-Diago等［14］将种植体根尖周炎的病程发展精细地划分为3个阶段：①急性非化脓性阶段，出现急性、自发性、中度或严重的持续性疼痛，局限于种植体根尖区，其不随咀嚼或叩诊而增加，伴随局部黏膜的红肿，种植体叩诊浊音，种植体周无影像学改变；②急性化脓性阶段，可在种植体根尖周区域形成脓性分泌物聚集，导致根尖骨吸收，其临床表现与急性非化脓性阶段相似，X线检查时可在种植体根尖周区域发现透射影；③亚急性或化脓性-瘘管化阶段，可引起不同程度的临床症状，当种植体冠方的骨结合已形成时，可形成根尖区颊侧骨板的瘘管，若冠方还未形成种植体骨结合，则会导致整个种植体的松动脱落，引起不同程度的临床症状，影像学检查可见种植体根尖周围的骨吸收。
多项已发表的临床研究表明，种植体根尖周炎的发生率相对较低。Peñarrocha-Oltra等［15］进行回顾性研究发现，2548例种植修复患者的种植体根尖周炎发生率为1.81%，占种植体数量（8110枚）的0.72%。Reiser等［16］的一项回顾性研究对约3800枚种植体进行了评估，发现种植体根尖周炎的发生率仅为0.26%。在另外3项临床回顾性研究中，分别纳入了1749、539和369枚种植体，种植体根尖周炎的发生率分别为0.34%、1.86%和3.80%［11，17-18］。总体而言，种植体根尖周炎的发生率显著低于种植体周围黏膜炎和种植体周围炎，因此其在口腔种植临床中显得较为罕见。

2    种植体根尖周炎的临床分类

2. 1    根据临床症状分类    Reiser等［16］根据临床症状的不同，将种植体根尖周炎分为非活动性和活动性两种类型：①非活动性种植体根尖周炎，通常无明显临床症状，仅可通过种植体根尖周的放射透光区进行诊断；②活动性种植体根尖周炎，常伴随明显的临床症状，如疼痛、压痛、肿胀和（或）瘘管的存在。
2. 2    根据病变来源分类    1993年，Sussman等［19］提出了种植体根尖周炎的病理学概念，强调其与种植体根尖部位相邻天然组织内的感染性炎症具有重要的相关性。基于病变来源，Sussman［20］将种植体根尖周炎分为两种类型：①Ⅰ型种植体根尖周炎，即从种植体到天然牙的病损（implant-to -tooth lesion），主要指种植体植入后导致邻近天然牙牙髓失活的情况，包括在进行种植体窝预备时距离邻牙过近、备洞过程中造成的骨灼伤或备洞器械对邻牙牙根造成直接创伤，切断了牙髓的血液供应等；②Ⅱ型种植体根尖周炎，即从天然牙到种植体的病损（tooth-to-implant lesion），指邻近天然牙发生的根尖周病变导致种植体根尖部的污染。此外，在进行种植窝外科预备时，休眠的根尖周病变可能被再次激活，根尖周的牙髓封闭可能遭受破坏，这些也是造成Ⅱ型种植体根尖周炎的潜在因素之一［21］。
2017年，Sarmast等［22］对该分类方式进行了补充。Ⅰ型、Ⅱ型，沿用了Sussman分类方法；Ⅲ型，种植体尖部在唇舌侧发生侧穿，超出牙槽骨板范围；Ⅳ型，种植体根尖周炎由植入位点内残留的感染灶引起。
2. 3    根据影像学分类    2016年，Shah等［23］采用自种植体根尖到骨质丧失最冠方平面的垂直距离，即种植体根尖骨丧失高度占种植体总长度的百分比，将种植体根尖周炎分为3个类别：①轻度病变，种植体根尖的骨丧失量小于种植体长度的25%；②中度病变，骨丧失量为种植体长度的25% ~ 50%；③重度病变，骨丧失量超过种植体长度的50%。此种分类有助于临床医生根据种植体根尖周的骨丢失程度进行具体的治疗规划。
2. 4    根据组织学分类    2022年，Gong等［24］提出可根据组织学表现将种植体根尖周病损分为5类：①种植体根尖周炎，又可分为急性非化脓性和慢性肉芽肿，前者与Peñarrocha-Diago等［14］提出的“急性非化脓性阶段”相同，后者无症状或轻度自发痛，黏膜可能有红肿，影像学检查可见种植体根尖周透射影；②种植体根尖脓肿，又可分为急性化脓性和慢性化脓-瘘管化，二者与Peñarrocha-Diago等［14］提出的“急性化脓性阶段”和“亚急性或化脓性-瘘管化阶段”基本相同；③种植体根尖囊肿，无症状或可伴有黏膜肿胀，影像学检查可见透射影；④异物反应，有炎症反应或可无症状，影像学检查可伴有透射影；⑤骨愈合不良，无症状，影像学检查可见根尖透射影。

3    种植体根尖周炎的病因及危险因素

3. 1    病因    多数学者认为，细菌感染是引起种植体根尖周炎的最常见病因，其来源主要可分为3类：①种植体的表面污染，以及在手术中进入种植窝内的菌斑、牙结石和软垢等；②种植位点的骨内感染灶，如炎性肉芽组织、根尖囊肿或脓肿愈合后休眠的细菌孢子等；③邻近天然牙的根尖周感染灶。此外，一系列其他潜在因素，如备洞过程中的热灼伤、患者的健康状况等也可能与种植体根尖周炎的发生相关［3］。
3. 2    危险因素    多项研究表明，当种植位点或邻近天然牙有牙髓治疗史或牙髓-根尖周病（史）时，术后罹患种植体根尖周炎的危险性可显著增加［1，3，11-13］。2005年，Quirynen等［17］的临床回顾性研究表明，种植体根尖周炎更易出现在发生过牙髓病变的拔牙位点（占28.6%）。2020年，Peñarrocha-Oltra等［15］发现，种植体根尖周炎在即刻种植位点的发生率（8.0%）是延期种植位点（0.3%）的21倍（P < 0.001）；若种植位点发生过根尖周病变，则种植体根尖周炎的发生率可增至26.3倍（P < 0.01）；此外，在进行过根管治疗的拔牙位点，种植体根尖周炎的发生率也有所提升，但差异无统计学意义（P > 0.05）。2009年，Zhou等［25］对128例患者的种植体进行了回顾性研究，这些种植体的邻近天然牙至少在1周前接受过牙髓治疗，结果发现种植体根尖周炎的发生率为7.8%，显著高于该并发症的平均报道水平。2013年，Lefever等［26］发现，如果在种植位点处进行过牙髓治疗或发生过根尖周病变，则种植体根尖周炎的发生率为8.2% ~ 13.6%（OR = 7.2）；对于邻近天然牙存在根尖周病变的情况，其发生率达25%（OR = 8.0）。
造成以上情况的原因，推测是由于牙髓治疗失败或未行治疗，导致种植位点内或邻牙根尖周残留了感染细菌或孢子。在种植手术过程中，器械钻孔、种植窝洞出血使细菌感染灶被重新激活并大量繁殖，从种植位点深部或邻牙根尖周经骨髓间隙、营养管等途径，转移并定植于种植体根尖部，从而进一步诱导种植体根尖周炎的发生［12-13］。
有学者分析了种植体根尖-邻牙间距与种植体根尖周炎发生的相关性［15］。该研究发现，健康种植体根尖部与邻牙之间的平均近、远中距离分别为2.78 mm和3.35 mm，而罹患种植体根尖周炎的种植体与邻牙的平均近、远中距离分别为1.76 mm和2.59 mm。这一结果似乎表明，种植体根尖与邻牙之间的距离越近，发生种植体根尖周炎的风险越高。此外，还有一些临床研究指出，增加种植体与邻牙之间的距离，延长邻牙根管治疗到种植体植入的间隔时间，均可减少种植体根尖周炎的发生率［3，13，15］。这些结论提示临床医生，在种植手术规划中合理考虑植入时机和植入位点对预防种植体根尖周炎非常重要。

4    种植体根尖周炎的治疗及预后

Temmerman等［3］认为，对种植体根尖周炎的早期诊断和处理是防止种植体骨结合失败的先决条件。然而，迄今为止学术界尚未发布相关的临床治疗共识性意见，目前学者们报道的大多数种植体根尖周炎的治疗方案仍是经验性的。

4. 1    系统性治疗决策    2004年，Park等［27］提出了种植体根尖周炎的系统性管理决策树。在选择治疗方案前，应对病因和种植体根尖周的骨丧失情况进行全面评估：①若邻牙存在牙髓或根尖周病变，则需对邻牙进行牙髓治疗或根尖手术；②若邻牙健康，则只对病变种植体进行相应处理；③若种植体松动，可取出种植体并同期植入大直径种植体，或对种植窝进行引导骨再生（guided bone regeneration，GBR）术后延期植入；④若种植体不松动，且有足够的骨结合界面（≥1/2种植体长度），可在根尖周部位进行骨开窗并清理病变组织，或采取种植体根尖切除术；⑤若种植体不松动，但骨结合界面不足（< 1/2种植体长度），则治疗方案与种植体松动一致。种植体根尖周炎治疗可分为保留种植牙的非手术和手术治疗策略［28］。
4. 2    保留种植体的非手术治疗    有学者指出，如果涉及Sarmast等［22］分类中的Ⅰ型和Ⅱ型，那么对于邻牙的非手术治疗是必要的。Sarmast等［9］报告了2例种植体根尖炎的病例，患者仅有影像学表现而无临床症状，遂对坏死的邻牙进行根管治疗，随访时（18个月、2年）发现种植体根尖周病变的影像学表现完全消失。Waasdorp等［10］报告1例即刻种植后临时修复患者在4个月后发现种植体根尖周围的透射影，无典型临床症状，受累范围占种植体根尖部1/3的病例；患者接受了10 d的阿莫西林口服治疗，接下来数月内透射影逐渐消退，未行进一步手术干预。
        然而，非手术治疗并非对所有种植体根尖周炎病例有效。一些已发表的病例系列报告表明，抗生素的初始治疗对于控制症状或根尖周骨组织的丧失几乎无效［7，28-29］。Piattelli等［30］报道了1例植入后5个月发生种植体根尖周炎的患者，除根尖片显示在种植体根尖和中间部分周围存在广泛的透射影之外，在前庭沟处还可观察到瘘管，有脓性渗出物；对患者采用甲硝唑全身治疗和四环素的局部治疗，但临床症状持续未减轻，最终手术取出种植体。
        以上病例报告表明，非手术治疗主要针对仅有影像学改变而无明显临床症状的非活动性种植体根尖周炎。同时还需要注意，如果患者无典型临床症状，仅有影像学表现且透射区的直径较小，最可能的原因是种植窝洞预备过深，而种植体未完全进入窝洞底部所导致，这种情况无需任何治疗［14］。
4. 3    保留种植体的手术治疗
4. 3. 1    种植体根尖清创术    如果种植体根尖的透射影小于种植体长度的50%且种植体无松动，可对种植体根尖周炎进行保留种植体的手术治疗。Peñarrocha-Diago等［8］在研究中纳入了22例种植体根尖周炎患者，并采用根尖手术进行清创治疗，即翻开全厚瓣并行颊侧壁开窗，暴露种植体根尖部病变区，用器械彻底去除病变肉芽组织；在至少1年的随访后，有20枚种植体的功能得以保持，无临床症状及影像学改变，种植体存留率为91%。Peñarrocha-Diago等［8］同时还提出了需进行种植体根尖周手术的诊断标准：①骨结合期间（种植体植入后8周内）的急性疼痛，位于种植体位点或根尖端的瘘管；②种植体无松动；③种植体（非埋入式）叩诊为浊音；④种植体根尖周存在或不存在透射影。在Zhou等［31］和Ayangco等［32］的报道中，种植体根尖周手术除需要机械清理病变组织外，还可应用四环素糊剂进行化学消毒。
        此外，一系列临床病例研究报道了在种植体根尖周手术中联合应用GBR技术的成功案例［5，7，11，27，33-38］。在确保种植体不松动的前提下，通过根尖手术彻底去除病变组织，同时利用骨移植材料填充骨缺损，覆盖生物膜以促进新骨的形成，均可取得良好的临床效果。此外，Peñarrocha-Diago等［39］开展了一项为期20年的前瞻性队列研究，纳入了39例患者，共50枚罹患根尖周炎的种植体，在彻底去除病变组织后，当骨缺损边缘较宽时放置胶原蛋白膜，种植体累积存留率为78.3%，平均存留时间为85.4个月。
4. 3. 2    种植体根尖切除术    种植体根尖周炎的治疗原则在于尽可能彻底清除病变组织。然而，由于种植体的表面粗糙，一旦细菌在表面发生定植，即使进行了严格的清创手术仍可能有病原体的残留。因此，一些学者建议采用更为激进的治疗方法，即切除受影响的种植体尖端部分［1，29］。Balshi等［1］对39枚罹患根尖周炎的种植体进行了治疗，平均随访时间为4.54年，最长随访时间超过15年；在开窗暴露种植体根尖部病灶后，彻底清除肉芽组织，同时用裂钻磨除污染的种植体根尖部，随后采用GBR技术进行骨缺损修复，术后行全身抗生素治疗。该研究报道，38枚种植体（97.4%）得以存留并可继续发挥功能，未出现进一步并发症。Dahlin等［29］指出，种植体根尖切除手术可以最大程度清除感染的肉芽组织和种植体污染区域，但必须保留足够的种植体长度以支持修复体。

5    结语

种植体根尖周炎是一种临床相对罕见的特殊生物学并发症，其诊断和治疗难度均大于常见的种植体周围疾病。该疾病的病因较为复杂，危险因素比较隐蔽，在临床及病理上可分为不同类型，其症状缓急和疾病的转归也存在较大差异。目前，尽管尚无被广泛认可的系统性治疗方案，但大量的临床研究表明，针对恰当病例进行病变位点的手术治疗和（或）邻牙的牙髓-根尖周病治疗，通常能控制病变的发展并保留种植体。总体而言，关于种植体根尖周炎的研究仍处于初步阶段，需要更深入的动物实验和临床研究。

参考文献  略

作者简介

黄元丁，主任医师、副教授、硕士研究生导师。现任重庆医科大学附属口腔医院种植科主任。兼任中华口腔医学会口腔种植专业委员会常务委员，重庆市口腔医学会口腔种植专业委员会主任委员，白求恩精神研究会口腔医学分会理事，中华医学会医学美容分会美容牙科学组委员，中国医疗器械行业协会3D打印医疗器械专业委员会专家委员。参编人民卫生出版社本科教材《口腔种植学》。主持及参与国家自然科学基金和省级基金项目3项。发表论文30余篇，其中SCI收录15篇。主译及参译专著8部。