失活剂烧伤致乳磨牙早失及恒牙胚丧失2例

失活剂烧伤致乳磨牙早失及恒牙胚丧失2例

失活法曾经在乳恒牙根管治疗过程中普遍使用，随着局部麻醉药物和注射技术的发展，这种有巨大潜在风险的治疗方法已逐步废弃，但是，2018年全国儿童口腔科学术会议中对参会代表的调查问卷结果显示，采用失活法的医生比例高达38.1%（383/1005），使用失活剂导致的化学烧伤问题仍需要引起高度关注。

 失活剂多为三氧化二砷、金属砷或多聚甲醛等具有生物毒性的药物，使用过程中存在烧伤周围软硬组织的风险。本文总结分析了2例乳磨牙根管治疗过程中失活剂烧伤的病例，患者均因治疗过程中使用失活剂，在出现烧伤症状时未及时识别并进行妥善处理，拖延1～2个月后最终导致乳磨牙和继承恒牙胚丧失。本文以此警示临床医师使用失活剂的巨大风险，并提醒临床医师尽快停止使用失活剂。

1.病例资料

病例1

 一般资料：患儿女性，4岁6个月，因“左下后牙于当地医院治疗后牙龈发白约1个月”就诊。患儿1个半月前于当地医院治疗左下后牙时封失活剂，8天后发现舌侧牙龈发白，10天后继续行根管治疗并处理舌侧发白牙龈，23天后颊侧牙龈红肿，于当地医院去除牙合面充填材料。

 患儿曾诉左侧舌痛，否认自发痛，家长诉触碰患牙时疼痛，面部无肿胀。曾口服抗生素（头孢菌素类）3天，症状无缓解。未见过往治疗病历资料。临床检查（图1A～G）：面部左右两侧基本对称，未见明显异常。乳牙列、口腔卫生状况一般。75可见牙合面开髓洞型，髓腔内有白色暂封材料，叩诊（+），Ⅲ°松动，颊侧牙龈红肿，舌侧牙龈缺损约5mm×5mm，创面灰白，无出血，边缘充血水肿，暴露的骨面色灰白，无出血，约5mm×4mm。
 
根尖片显示75髓腔及根管内有高密度充填材料，根管内高密度充填影三维不满，根尖周骨密度减低，根分叉下方骨密度下降，低密度区域包绕75牙根，约6mm×6mm。35恒牙胚可见，发育至Nolla分期5期，表面硬骨板消失，牙冠密度显著低于34牙胚，位置较34偏牙合向。74远中根位于低密度影中，34恒牙胚远中硬骨板有破坏。85O深龋坏，叩痛（－），不松动，牙龈无异常。54DO、55MO边缘嵴墨浸状改变，叩痛（－），不松动，牙龈无异常。

 诊断：75失活剂烧伤，左下颌化学性骨髓炎，85O深龋，54DO、55MO中龋。治疗方案：拔除75和35并行清创术，85O、54DO、55MO充填。治疗：初诊时将75在4%（质量分数）阿替卡因肾上腺素局部麻醉下拔除，拔除时基本无阻力，四周及根分歧死骨随牙齿一起脱落，有恶臭味，少量出血，表面骨质灰白，拔牙窝内可见35牙胚，牙冠黄灰色，与周围组织无生理性附着，周围牙槽骨坏死，去除恒牙胚后彻底搔刮四壁坏死软组织及死骨，直到创面有新鲜血液渗出，以碘伏棉签反复擦拭拔牙窝，生理盐水冲洗，放置碘仿纱条（图1H～M）。



图1病例1治疗前及治疗中的口内像及牙根尖片

治疗后1周可见拔牙窝内碘仿纱条（图2A），根尖片示34恒牙胚上方硬骨板连续，远中硬骨板有破坏（图2B）。于4%阿替卡因肾上腺素局部麻醉下取出碘仿纱条，生理盐水冲洗，见下方有新鲜肉芽组织形成，有新鲜血液溢出，可见36牙冠近中壁，放置新的碘仿纱条。治疗后2周患儿无不适，拔牙窝内有碘仿纱条（图2C），取出碘仿纱条可见下方拔牙窝愈合良好，少量新鲜出血，大部分创面有牙龈上皮覆盖，告知患儿家长定期检查，择期36萌出后行间隙保持。建议家长治疗54、55、85龋齿，家长担心一旦涉及根管治疗会出现与左下后牙相同的情况，向家长解释不使用失活剂不会出现相似情况，但家长仍要求暂不治疗。患儿治疗后6个月75缺牙间隙少量丧失，36萌出1/3，轻微近中倾斜，根尖片示34冠方硬骨板连续（图2D～F）。



图2病例1治疗过程中的口内像及牙根尖片

 复查：治疗后1年行75带环丝圈式间隙保持（图3A），同时因右上后牙肿痛，家长要求治疗口内余留龋坏牙，54诊断为慢性根尖炎行拔除后间隙保持治疗（图3B），85行根管治疗（图3C、D），55、64、65行树脂充填治疗。治疗后1年半口腔卫生状况良好，充填体及间隙保持器未见异常，未探及龋坏，行16、26、36、46窝沟封闭（图3E～G）。



图3病例1治疗后1年及1年半复查的口内像及牙根尖片

 病例2

 一般资料：患儿男性，3岁7个月，因“左下后牙区肿、牙齿松动两周”就诊。患儿两个月前左下后牙于外院封失活并行根管治疗，两周前发现牙齿极度松动，临床检查时乳牙脱落，有死骨附着，无明显自觉症状，家长携带脱落乳牙及死骨（图4A、B）来院要求继续治疗。临床检查：左下颌区肿胀，皮温不高。74缺失，34牙胚暴露于口腔内，颊侧牙冠边缘可见，无软组织覆盖（图4C），舌侧边缘位于软组织下方不足1mm（图4D），极度松动。颊侧龈颊沟膨隆，触诊无明显压痛。

 根尖片示34牙冠形成不足1/2，周围牙槽骨缺损，近中达73根中1/2，远中达75近中根尖，最深处位于75根尖下方约4～5mm（图4E）。诊断：74失活剂烧伤，左下颌化学性骨髓炎。治疗方案：74清创术。治疗：向家长交代病情，根据临床症状及检查结果可确认34根部仍有炎症，34牙胚不能保留，需去除34牙胚后清创，家长知情同意。术中轻触34可见牙乳头周围有少量渗血，向家长说明可尝试保留34，由龈颊沟处切开清创。以1%利多卡因（质量分数）局部麻醉，切开颊侧膨隆处，搔刮，术中患儿不合作，舌运动剧烈，34脱落（图4F、G），搔刮34周围大量肉芽（图4H），出血多，以大量生理盐水冲洗，确认无明显残留肉芽，以碘仿纱条填塞。

治疗后1周家长告知治疗后曾有低热，检查见左下创口碘仿纱条脱落，以生理盐水冲洗，填塞碘仿纱条。治疗后1个月患儿无不适，取出碘仿纱条，检查可见74创口愈合可，75近中根面暴露，不松动。治疗后3个月行74带环丝圈间隙保持，治疗后4个月根尖片示低密度影范围缩小（图4I）。



图4病例2治疗前及治疗中的口内像及牙根尖片

 2.分析与讨论

 失活法是将失活剂封在暴露的牙髓上，依靠药物的毒性作用，使牙髓缓慢失去活力。这种方法在十多年前曾广泛使用，无论成人或儿童均偶有失活剂烧伤的情况发生。随着临床局部麻醉药物和注射技术的长足进步，国内儿童口腔医学提倡采用局部麻醉的方法，在无痛状态下摘除牙髓。

 但是，2003年第五届全国儿童口腔科学术会议中对参会代表的调查问卷显示，采用失活后拔髓法的医生占75.5%（105/139）；2018年再次问卷调查显示，这一比例仍高达38.1%（383/1005）。由于参加全国性学术会议的医生平均水平高于全国平均水平，因此实际使用失活法的医生比例应大于37.8%，使用失活剂导致的外泄烧伤问题仍需要警钟长鸣。

失活剂多为剧毒药物，如三氧化二砷、金属砷及多聚甲醛等，在我国还曾有蟾酥制剂等。临床上根据失活剂作用时间的长短分为快失活剂（三氧化二砷，作用时间24～48h）和慢失活剂（金属砷，作用时间7～10天；多聚甲醛，作用时间10～14天）。砷剂有强烈的血管毒性，可使血管破裂出血，引起牙髓组织的血液循环障碍和组织缺氧，最终坏死。多聚甲醛为线型结构的甲醛聚合体，常温下逐渐解聚，缓慢而持久地释放甲醛蒸气，从而使蛋白质凝固，造成血管平滑肌麻痹和血管扩张、血栓形成，引起牙髓局部血液循环障碍，最终使牙髓组织，特别是其中的神经组织因缺血、缺氧而坏死，相应患牙的痛觉消失。

含砷失活剂致烧伤的病例以往多有报道，砷剂无自限性，外漏烧伤可使其接触到的黏膜、骨组织坏死，甚至牙槽神经损伤，坏死组织中可能存留砷类毒素继续发生作用，处理时必须将坏死的软组织和骨组织清理干净，以大量生理盐水冲洗直到有新鲜出血。因碘剂可以中和残留的砷，创面可用碘仿糊剂或纱条覆盖，换药时若无新生组织生长，应继续清除表面坏死组织，直至新鲜创面出现。

对含砷失活剂的潜在危害有了解的医生可能会选择毒力相对较弱的多聚甲醛类失活剂，多聚甲醛有一定自限性，关于其烧伤的病例报道较少，因此有些医生对其警惕性不足。多聚甲醛烧伤后也可造成组织坏死，处理方法与含砷失活剂相似。病例1曾使用的是瓶装国产品牌“无砷失活抑菌材料”（图1G），为膏剂，产品成分为多聚甲醛、盐酸利多卡因和赋形剂，说明书上的使用方法为去腐后放置约10mg（米粒大小）于牙髓，确保与牙髓充分接触，暂封7～10天后可完全失活牙髓，如遇特殊原因未能完全失活，可重复操作一次。

 病例1患儿在封失活剂8天后舌侧牙龈发白，并曾诉舌痛，均为失活剂烧伤的表现，但未在早期发现和处理，来我院就诊时距离失活剂使用已达1个半月，舌侧牙龈已坏死缺损并暴露出大面积坏死骨面，拔除75时周围坏死牙槽骨随牙根一起脱落。拔牙窝内35无保留价值，强行保留可能会因清创不彻底造成烧伤范围进一步扩大，因此去除35恒牙胚并彻底搔刮周围坏死软组织和骨组织，以碘伏棉签擦拭拔牙窝，生理盐水冲洗后填塞碘仿纱条，碘伏和碘仿纱条可消炎防腐，促进肉芽组织生长和创面愈合。

 病例2患儿来我院就诊时距离失活剂使用已达2个月，乳牙及周围坏死牙槽骨已因极度松动脱落，34极度松动且颊侧可见牙冠边缘暴露，根尖片也可见其下方大面积低密度影，即使患儿配合度好、34术中未意外脱落，能保留的概率也微乎其微。可见失活剂外漏烧伤进展迅速，1～2个月便可累及恒牙胚，故外漏后需尽早清创，时间越久预后越差。

病例1患儿在失活剂烧伤处理过程中承受了身心痛苦，家长也对龋病治疗失去了信心，虽然宣教过不使用失活剂不会造成相同情况发生，但家长起初仍拒绝治疗余留龋坏牙，一年后因出现慢性根尖炎、牙龈肿痛时才愿意再次接受治疗。本文中两个病例因失活剂的使用均导致了恒牙胚的丧失，在目前儿童牙体牙髓治疗中局部麻醉技术已经能满足临床需要的情况下，医生应摒弃使用任何类型的失活剂，以杜绝类似情况的发生。