一例上颌第一磨牙近中颊根3根管的根管治疗

一例上颌第一磨牙近中颊根3根管的根管治疗

上颌第一磨牙是恒牙中萌出最早的，通常有3个独立的牙根，即近中颊根、远中颊根和腭根，而其根管解剖形态复杂多样，近中颊根根管形态尤为复杂，临床上常见有单根管和双根管结构，双根管发生率可达61%～77%[1]，而上颌第一磨牙近中颊根3根管情况比较少见。本文分享了一例右上颌第一磨牙近中颊根3根管病例。

基本情况  患者男，58 岁。
主诉  右上后牙劈裂1月，冷刺激痛加重1周。
现病史  1个月前咀嚼时不慎硌伤致右上后牙劈裂，近1周冷刺激痛加重，至口腔种植科就诊后建议转至牙体牙髓科进一步诊治牙体情况。
检查  16近中舌尖斜形劈裂至腭侧龈缘，断端达龈下1 mm，有探痛，探及露髓点，叩痛（±），冷测敏感，不松动，牙龈缘无红肿，根尖区无红肿，无扪痛，未及窦道口，无波动感，无溢脓。17、18自近中边缘嵴向远中边缘嵴方向完全劈裂，深达髓室底龈方。锥形束CT（CBCT）示16近中断端位于牙槽嵴顶上3 mm，髓腔狭窄，髓室底低于牙槽嵴水平。近中颊根似3根管影像，根管细窄、根管影像不清，根尖区未及低密度影（图1）。


图1  16的术前CBCT

诊断
① 16慢性牙髓炎（牙劈裂）；
② 17牙劈裂；
③ 18牙劈裂。
治疗计划
① 16根管治疗（RCT）+冠修复；
② 17拔除后种植修复；
③ 18拔除。
治疗过程  患者理解同意并签署知情同意书。16使用4%阿替卡因局部浸润麻醉，上橡皮障，开髓，有出血，探及腭侧、颊侧2个根管口，分别是腭根（P）、远中颊根（DB），未探及近中颊根（MB）根管口，显微镜下超声去除髓腔内钙化物，探及MB根管口，拔髓，1%次氯酸钠溶液冲洗，诊间封药。1周后复诊，16无不适，上橡皮障，显微镜下继续探查近中颊根根管口，仍未探及MB2、MB3，再次拍摄CBCT以帮助定位近中颊根根管口位置。


图2  术中CBCT。A为水平面方向所示MB、MB2、MB3位置；B为MB3根尖孔位于近中颊根远中根管壁，未达近中颊根根尖；C为MB2根尖孔位于近中颊根根尖

CBCT辅助下定位MB2、MB3根管口位置，显微镜下超声去除根管口上方钙化物，探及MB3根管口。有出血，拔髓，1%次氯酸钠溶液冲洗，再次拍摄CBCT 确认根管位置。


图3  术中再次拍摄CBCT，图中所示为插入8号K锉的根管为MB3根管，MB2根管位于MB3根管的远中方向



图4  a为术后X线片显示16 恰填；b~h为MB、MB2、MB3、DB、P根充术后五个根管的影像

 
通过CBCT辅助确认已定位的根管为MB3，超声辅助下显微镜下继续探查MB2根管口。确认患牙16共有5个根管且各自独立。8号K锉疏通根管，测量工作长度，镍钛器械M3预备根管，超声荡洗，干燥，诊间封药氢氧化钙糊剂。1 周后复诊患牙无不适。16橡皮障隔湿显微镜下连续波热牙胶充填根管，拍摄术后根尖片。嘱患牙勿咬硬物，择期冠修复。1个月后电话随访，患者自诉患牙使用良好，无不适。


病例小结
上颌第一磨牙近中颊根第三根管（MB3）位于MB1与MB2之间，临床上较为少见。大多数体内和体外研究中MB3发生率较低，但是也有些研究发现MB3发生率高达11.3%[2]（图5~图6）。


图5  体内及CBCT研究发现上颌磨牙MB3的发生率可达3.1%


图6  离体牙研究发现上颌磨牙MB3的发生率可达11.3%

MB3常位于MB1与MB2根管口连线上，或位于两者的峡区。避免根管治疗过程中遗漏根管，术前影像学检查十分重要。显微镜联合超声治疗在疑难根管治疗中也十分重要，临床中钙化根管无法肉眼无法定位根管口，超声器械去除钙化物并在显微镜放大倍数下使用DG-16探查定位根管口，8号K锉疏通根管大大提升了疑难根管的治愈率。必要时拍摄小视野CBCT辅助定位[3]。此外，MB2和MB3的根管壁，尤其是远中根管壁较为薄弱，根管成形时建议使用锥度较小的器械同时避免向远中过度切削。
总之，根管治疗成功的关键在于熟练掌握根管系统的解剖形态及可能出现的变异情况，通过对根管系统彻底清理、扩大成形、适当消毒、严密充填达到根管治疗成功的目的，得到良好的预后。

病例点评

北京大学口腔医院赵奇主任医师：首先这个病例是可遇不可求的，赵阳医师非常仔细，发现了近中颊根的特殊之处，治疗的影像效果非常好，是一个好的病例， 值得推荐。对于该病例的描述有以下几点看法：① 文中初诊检查中“牙龈缘无红肿，根尖区无红肿，无扪痛，未及窦道口，无波动感，无溢脓。”可以直接描述为“牙龈未见异常”即可；② 文中如果使用显微镜照相可拍下近中颊侧根管口钙化和找到Mb、Mb2和Mb3的术前和术后照作为对比，更加直观；③ 细小根管疏通时如果使用了EDTA需要加以说明；④ 缺少几个根管的工作长度，以及机动镍钛锉的终锉型号；⑤ 赵阳医师在病例小结中提到了近中颊根的远中壁较薄，相信在操作中也一定注意到了，希望能在病例报告中加以阐述。

总之，该病例一个很不错的病例，诊断细致，操作谨慎，影像效果好，值得大家学习与讨论。

邯郸市口腔医院宋新燕副主任医师：该病例中的难点主要有以下三点，① 患牙16髓室底低于牙槽嵴顶水平，且髓腔内沉积的大量钙化物，正确区分钙化物和牙体组织、去净钙化物暴露髓室底结构为探寻根管口提供前提保障；② 由于本病例中MB2位置相对偏腭侧且MB3、MB2根管口位置在牙槽嵴顶下方水平，赵阳医师根据术中CBCT提示发现此时MB3的位置据当下超声定位到的位置更近，故而先行定位MB3，避免了盲目探查MB2出现可能存在的底穿或侧穿风险；③ 本病历中MB3根尖孔的位置位于近中颊根的远中壁，术中准确读片避免误判为侧穿、且能进一步辅助根管预备，避免远中壁过度切削。本病例中我们对患牙情况的综合评估、制定合适的治疗方案从而保留天然牙。

作者简介

赵阳主治医师

赵阳，邯郸市口腔医院牙体牙髓一科主治医师。中华口腔医学会会员，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会会员。


点评专家

赵奇主任医师

赵奇，北京大学口腔医院第一门诊部牙体牙髓科主任医师，硕士研究生导师。日本北九州大学高级访问学者。

宋新燕副主任医师

宋新燕，副主任医师，邯郸市口腔医院牙体牙髓一科主任。河北省牙体牙髓专业委员会委员，邯郸市口腔医院会理事，邯山区第九届、第十届政协委员。负责科研课题三项，获得科技成果两项，其中《HERO shaper在根管治疗中的应用》获得2018年度邯郸市科学技术进步二等奖；发表论文7篇，参编著作1部。

参考文献
[1] Wolcott J, Ishley D, Kennedy W, et al. Clinical investigation of second mesiobuccal canals in endodontically treated and retreated maxillary molars[J]. J Endod,2002,28(6):477~479.
[2] Ordinola-Zapata R, Martins J, Plascencia H, et al. The MB3 canal in maxillary molars: a micro-CT study[J]. Clin Oral Investig,2020,24(11):4109~4121.
[3] 王道睿，传爱云，蒋文凯，等. 锥形束CT在牙体牙髓形态学研究中的应用[J]. 中国实用口腔科杂志,2024,17(01):90~96.