正畸治疗中牙槽骨骨开窗骨开裂的预防和应对策略（上）

正畸治疗中牙槽骨骨开窗骨开裂的预防和应对策略（上）



骨开窗和骨开裂是一种常见的牙槽骨缺损形式。骨开窗是指牙齿的唇颊侧或舌腭侧部分牙槽骨缺如，导致部分牙根直接与骨膜或是牙龈结缔组织相接。骨开裂则是指牙齿的唇颊侧或舌腭侧的牙槽骨缺损呈 V 型，直达牙槽嵴顶[1]。严重的骨开窗或骨开裂可导致牙龈退缩[2]，牙根暴露，引起牙髓炎、牙周炎等诸多不良后果。正畸治疗可能造成牙槽骨厚度减少[3]，牙周支持组织丧失[4]，是骨开窗、骨开裂发生的危险因素，而天然存在的骨开窗和骨开裂更是增加了正畸治疗的潜在风险，也加大了正畸治疗的难度。

因此，如何有效预防和应对骨开窗、骨开裂是每位正畸医生必须关注的问题。

本文对牙槽骨骨开窗和骨开裂的分布规律、诊断方法、正畸相关风险因素、正畸过程中的防治策略进行综述，以期加强正畸医生在正畸临床诊疗过程中对牙槽骨骨开窗、骨开裂的监控和管理。

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骨开窗、骨开裂的分布规律
part one

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天然牙列中骨开窗、骨开裂的发生频率及分布规律
骨开窗、骨开裂在天然牙列中具有一定的发生率，Evangelista等[5]回顾了多篇针对不同种族的颅骨研究，当以牙为单位统计骨开窗及骨开裂的发生率时，骨开窗的发生率为0.23%~16.90%，骨开裂的发生率为0.99%~13.40%。

骨开窗和骨开裂在上下颌的分布存在差异，骨开窗更多见于上颌，而骨开裂则多见于下颌，一些学者[6-7]的研究也支持了这一点。

骨开窗、骨开裂的发生与牙齿的位置和功能有关，骨开窗通常发生在上颌的侧切牙、尖牙和第一前磨牙，而骨开裂则更易发生在下颌切牙、上下颌尖牙和上颌第一前磨牙[5,8]。

不同牙位的骨开窗、骨开裂分布差异可能与牙槽骨的形态有关。Porto 等[9]的研究显示：上颌尖牙和上颌中切牙唇侧骨密质厚度小于其他牙位，前磨牙区上颌第一前磨牙颊侧骨密质最薄，后牙区则是上颌第一磨牙颊侧骨密质最薄。

此外，下颌第二磨牙颊侧骨密质厚度远高于舌侧骨密质厚度。有研究[10]发现：与下颌第二前磨牙相比，下颌尖牙和第一前磨牙有更厚的牙槽骨，超过80% 的下颌尖牙根尖水平颊侧牙槽骨厚度不足 2 mm。

现有的研究[5]显示：骨开窗和骨开裂的发生与年龄无明显相关，不同种族在骨开窗和骨开裂的发生率上也有一定的差异。

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天然牙列中骨开窗、骨开裂与错𬌗畸形的关系
目前，已有多名学者运用锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography， CBCT）检测不同类型的错𬌗畸形患者中骨开窗、骨开裂的发生率。

在垂直向上，Pilloni 等[11]发现：对于不同生长型的患者，骨开窗的发生率没有显著差别，但骨开裂在低角患者（6.56%） 中的发生率低于均角患者（8.18%） 和高角患者（8.35%），具有显著性差异。而在一项对双颌前突患者的研究[12]中显示：骨开窗的发生率在低角患者（22.22%）中也低于均角患者（33.84%）和高角患者（37.50%），且青少年组的骨开窗和牙槽骨骨缺损总发生率均低于成年组。

在矢状向上，Yagci 等[7]的研究显示：骨性 Ⅱ 类错𬌗畸形患者的骨开窗发生率显著高于骨性 Ⅰ 类和骨性 Ⅲ 类错𬌗畸形患者，骨开裂的发生率在 3 组患者之间未见明显差别。但也有研究[5]发现：安氏Ⅰ类错𬌗畸形的患者，其骨开裂发生率比安氏 Ⅱ 类 1 分类错𬌗畸形患者高35%。

对于骨性 Ⅲ 类错𬌗畸形患者，有研究[13]显示：77.44% 的被检测牙存在牙槽骨的缺损，包括骨开窗和骨开裂，其中，尤以下颌居多。

而 Hu 等[14]的研究发现：骨性 Ⅲ 类错𬌗畸形患者上颌后牙的颊舌向倾斜角与上下齿槽座角（ANB） 呈负相关，其上颌第一前磨牙和上颌磨牙颊侧牙槽骨厚度均显著小于骨性Ⅰ类错𬌗畸形患者，存在较高的骨开裂、骨开窗风险。

在水平向上，Choi 等[15]的研究发现：后牙反𬌗或对刃的患者，其后牙骨开裂的发生率（41.2%）高于无后牙反𬌗的对照组（33.3%），其中，上颌第一前磨牙的骨开裂发生率最高，而上颌后牙较下颌后牙有更高的骨开窗发生率。

不同类型的错𬌗畸形患者其骨开窗、骨开裂的风险差异可能与牙槽骨及骨密质厚度相关。Coşkun 等[16]的研究发现：颊舌侧的骨密质厚度在骨性 Ⅰ、Ⅱ 和 Ⅲ 类错𬌗畸形患者中没有显著性差异，但骨性 Ⅱ 类错𬌗畸形患者在上颌磨牙区和整个下颌都具有更厚的骨松质。

Eraydın 等[17]发现：在骨性Ⅰ类错𬌗畸形患者中，高角患者下颌切牙区根尖水平的唇侧牙槽骨厚度更薄；在骨性 Ⅲ 类错𬌗畸形患者中，高角患者下颌切牙区多个水平面上的牙槽骨厚度均低于低角患者。

02
CBCT 在诊断骨开窗、骨开裂中的应用价值
part two


随着 CBCT 在口腔临床诊断治疗中的普及，CBCT 已经成为正畸医生诊断骨开窗和骨开裂的一项重要手段。CBCT 能从三维层面记录患者的牙齿与牙槽骨的关系，并实现牙及牙槽骨的数字化三维重建，这使得正畸医生能够在一定程度上识别出患者在正畸前就天然存在的骨开窗和骨开裂。

Leung 等[18]研究了 CBCT 用于检测人含牙颅骨骨开窗及骨开裂的准确性和可靠性，结果显示：CBCT 对骨开窗的特异性和敏感性均为80%，而对骨开裂的特异性较高（95%），敏感性较低（40%），但该试验的设计并未考虑软组织对 CBCT 成像的影响。

Peterson 等[19]则对进行牙龈翻瓣手术的患者进行翻瓣直视和 CBCT 影像学检测的对比，结果发现：在 0.09 mm 和 0.018 mm 这2个体素下，CBCT 都会低估牙槽骨高度，从而高估骨开窗和骨开裂的发生频率。

研究[20-21]表明：当 CBCT 的体素小于 0.160 mm 时，体素大小对评估骨开窗、骨开裂不再有明显影响。另外2项对于需要进行牙周辅助加速成骨正畸手术或骨密质切开术的 Ⅲ 类错𬌗畸形患者前牙的研究[22-23]也显示：CBCT 对于诊断骨开窗和骨开裂具有有限的诊断价值，并倾向于高估骨开窗和骨开裂的发生。

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正畸过程中可能增加骨开窗、骨开裂风险的因素
part two

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解剖因素
正畸过程是牙齿在外力作用下在牙槽骨中移动的过程，但是如果患者牙槽骨菲薄或是先天就存在骨开窗和骨开裂，那么在正畸牙移动过程中出现或加重骨开窗、骨开裂的风险就会相应增加。

正畸过程中出现骨开窗、骨开裂的风险与牙槽骨厚度有关。一项对 21 例青少年正畸患者进行正畸前后 CBCT 图像分析的研究[24]发现：骨开窗、骨开裂的发生与这些牙齿根尖水平的牙槽骨厚度有关，当上颌中切牙和侧切牙根尖处的唇侧牙槽骨厚度 >4 mm，腭侧牙槽骨厚度 >3 mm，下切牙根尖处唇舌侧牙槽骨厚度 >5 mm 时，正畸治疗后出现骨开窗和骨开裂的风险较小。

Garlock 等[25]的研究也发现：下切牙根尖水平的下颌骨联合厚度越薄，下切牙唇面的牙槽骨垂直高度丢失越多，下切牙根尖向唇侧骨密质的移动将造成更多的唇侧牙槽骨丧失。

此外，当骨密质厚度 <2 mm 时，发生骨开窗、骨开裂的风险将显著增加[5]，而随着牙槽骨骨密质的增厚，出现骨开窗、骨开裂的风险将变小[26]，因此，对于本身骨密质较厚的低角患者[27]，发生骨开窗、骨开裂的风险将会降低。

对下切牙而言，较大的唇舌向倾斜度及严重的拥挤也可能增加正畸过程中发生骨开窗、骨开裂的风险[26]。

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正畸方式
Sendyk 等[3]在回顾了多篇正畸治疗与牙槽骨缺损相关的研究后指出：正畸治疗过程中骨开窗和骨开裂的发生取决于牙齿移动方向、正畸施力的频率和大小、牙周支持组织的量及其解剖完整性。

对于内收前牙的诸多研究[28]显示：尽管不同研究采取的具体矫治方式和矫治力不同，但内收上前牙后腭侧牙槽骨厚度的减少是普遍存在的。

下切牙的唇舌向移动同样会引起牙槽骨厚度的丧失，从而增加骨开窗、骨开裂的风险。Allais 等[29]的研究显示：当成年人下颌中切牙发生明显唇倾时，将增加牙槽骨骨开裂的风险。

上颌扩弓治疗是引起上颌磨牙颊侧牙槽骨骨开窗、骨开裂的重要原因。快速上颌扩展（rapid maxillary expansion，RME） 能够引起上颌磨牙的颊向倾斜，较大的矫治力和快速的牙齿移动都可能增加上颌磨牙颊侧发生骨开窗、骨开裂的风险。

Baysal 等[30]对20名接受RME的青少年进行 CBCT 检查，结果发现：在上颌扩弓的过程中，磨牙颊侧的骨开裂发生率增加。在不对称快速上颌扩展（asymmetric rapid maxillary expansion， ARME）中，扩张侧的磨牙颊侧同样存在牙槽骨厚度减少和骨开裂发生率的增加[31]。

对于手术辅助快速上腭扩展（surgically assisted rapid palatal expansion，SARPE） 的患者，也出现了上颌后牙区颊侧牙槽骨厚度和牙槽嵴高度的丧失[32]。

*本文来源于网络

作者：周梦琪 陈学鹏 傅柏平.国际口腔医学杂志, 2021, 48(5): 600-608. doi: 10.7518/gjkq.2021082.