牙周炎患者系统治疗专栏 | 牙周-正畸-修复联合治疗双侧下颌第二磨牙缺失伴牙周炎（广泛型Ⅱ期B级）效果观察（附1例4年随访报告）

牙周炎患者系统治疗专栏 | 牙周-正畸-修复联合治疗双侧下颌第二磨牙缺失伴牙周炎（广泛型Ⅱ期B级）效果观察（附1例4年随访报告）

闫天行，张浩筠，胡文杰，等. 牙周-正畸-修复联合治疗双侧下颌第二磨牙缺失伴牙周炎（广泛型Ⅱ期B级）效果观察（附1例4年随访报告）[J]. 中国实用口腔科杂志，2025，18（6）：642-650. DOI：10.19538/j.kq.2025.06.002.

基金项目

北京市自然科学基金资助项目（L244021）

作者姓名

闫天行a，张浩筠a，胡文杰a，寻春雷b，徐涛c，韩子瑶a，刘云松d

作者单位

北京大学口腔医学院·口腔医院 a 牙周科，b 正畸科，c急诊科，d修复科；国家口腔医学中心；国家口腔疾病临床医学研究中心；口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室；国家卫生健康委员会口腔医学计算机应用工程技术研究中心，北京 100081

通信作者

胡文杰，电子信箱：huwenjie@pkuss.bjmu.edu.cn；寻春雷，电子信箱：chunleixun@sina.com

摘要

      下颌第二磨牙是牙周炎的好发部位，还常因第三磨牙等因素影响牙周支持组织，更易发生进行性破坏而出现患牙松动乃至脱落。对于此类患牙缺失，种植修复是首选治疗方案；但缺牙区常存在软硬组织缺陷，并可能伴有对颌牙过长、邻牙倾斜等现象。这些因素不仅增加了种植体植入与上部结构修复的难度，也会影响种植修复体长期稳定性，需要针对性处理，使缺牙区满足种植修复的基本需求。文章报告1例双侧下颌第二磨牙缺失伴广泛型Ⅱ期B级牙周炎患者的诊疗过程，系统阐述其病情分析、多学科联合治疗方案的制定与实施，以及种植修复后随访效果，以期为此类磨牙区游离端缺牙伴牙周炎病例的综合诊治提供参考。

关键词

牙周炎；牙列缺损；种植治疗；正畸治疗；多学科治疗

牙周炎是导致成年人失牙的主要原因［1］。下颌第二磨牙因位置靠后清洁难度大、冠根解剖形态复杂、易受第三磨牙影响等特点，更易罹患牙周炎，且牙周组织破坏速度更快，更易发生松动甚至脱落［2-3］。目前，种植修复是针对牙周炎患者失牙后的理想修复方案，不仅可避免依赖邻牙修复，还能显著提升患者的咀嚼效率及舒适度。然而，从牙齿缺失到完成种植修复需经历一定的周期，在此期间可能出现缺牙区软硬组织过度吸收、对颌牙过长、邻牙倾斜等问题，不利于种植体的植入、修复及长期稳定。针对此类复杂病例，需联合牙周科、正畸科与修复科等多学科共同制定治疗计划，为种植修复创造良好的牙周健康环境、充足的空间及适宜的软硬组织基础条件，实现医患满意的修复效果。
本文展示1例双侧下颌第二磨牙缺失伴慢性牙周炎（广泛型Ⅱ期B级）患者的病情分析、多学科治疗方案设计、具体实施步骤和修复后效果追踪的全过程，在4年随访期内，患者咀嚼功能恢复良好，牙周状况保持稳定。本文旨为此类复杂病例的诊疗提供参考。

1病例资料

1. 1    一般情况    患者男，初诊年龄31岁，于2020年8月以“双侧下后牙缺失1年，咀嚼效率低，要求行牙周及种植修复治疗”为主诉来北京大学口腔医院牙周科就诊。患者1年前于我院因“37、47慢性根尖周炎”行37、47拔除，并接受牙周基础治疗及26、27翻瓣术，术后定期牙周维护治疗。患者自述偶有刷牙出血，量少，漱口可止；每日刷牙2次、每次2 min，偶用牙线、牙间隙刷等邻面清洁工具。患者全身健康状况良好，无过敏史及长期用药史，不吸烟。

1. 2    口腔临床检查    37、47缺失；37缺牙区颊侧角化黏膜宽度（keratinized mucosa width，KMW）为2 mm，47缺牙区颊侧KMW为0 mm，龈𬌗距均≤ 5 mm。17、27颊向扭转，近远中腭尖过长2 ~ 3 mm。口腔卫生状况一般，菌斑、软垢少量，色素少量，牙石（++）。全口牙龈颜色稍红，形态圆钝，质地松软。全口探诊深度（probing depth，PD）普遍2 ~ 4 mm，探诊出血（bleeding on probing，BOP）阳性位点百分比为71.2%，可探及临床附着丧失，磨牙根分叉病变（furcation involvement，FI）为0 ~ Ⅰ度。全口牙无明显松动。双侧第一磨牙均为Angle Ⅰ类关系，覆𬌗、覆盖正常。36𬌗面窝沟龋，卡探针，叩痛（-）。18、28、38、48口内未见。初诊洁治后1周口内像及全口牙周检查表见图1 ~ 2。



1. 3    影像学检查    锥形束CT（cone beam CT，CBCT）示：37、47缺牙区牙槽嵴轻度吸收、牙槽骨轮廓良好，余牙牙槽骨普遍吸收至根颈1/3区。37缺牙区骨嵴顶距下颌管11 ~ 14 mm，嵴顶根方2 mm处牙槽骨颊舌向宽8 ~ 10 mm。47缺牙区骨嵴顶距下颌管10 ~ 13 mm，嵴顶根方2 mm处牙槽骨颊舌向宽8 ~ 10 mm。17近中腭尖过长3.3 mm，远中腭尖过长2.9 mm；27近中腭尖过长2.5 mm，远中腭尖过长2.1 mm。见图3。36冠部可见低密度影达牙本质浅层。



1. 4    诊断    慢性牙周炎（广泛型Ⅱ期B级［4］）；下颌牙列缺损；错𬌗畸形；36中龋。

2结合病情分析，制定治疗计划

2. 1    牙周基础治疗，消除局部刺激因素，控制炎症    ①强化口腔卫生宣教，使患者掌握改良Bass刷牙法，正确使用邻面清洁工具，培养良好口腔卫生习惯；②洁治、≥ 4 mm位点刮治及根面平整（scaling and root planning，SRP）；③SRP后6 ~ 8周再评估；④36复合树脂直接粘接修复。

2. 2    正畸治疗，改善17、27垂直向及颊腭向位置    与正畸科医生合作，压低17、27并调整颊腭向位置；使其𬌗面与牙列𬌗平面协调，恢复正常龈𬌗距离，创造充足修复空间，重建咬合关系。

2. 3    软组织增量手术，增加种植区域KMW，加深前庭沟    37、47缺牙区行游离龈移植术（free gingival graft，FGG），增加种植区域颊侧KMW，为种植治疗提供良好的软组织条件，有利于患者口腔卫生维护，保证种植体长期稳定。

2. 4    种植修复治疗，恢复双侧第二磨牙咀嚼功能    软组织增量术后、正畸治疗过程中行种植体植入术，待正畸压低及颊腭向位置调整基本完成、牙周状况稳定后行种植体上部结构修复，恢复完整牙列，重建咬合功能。

2. 5    牙周维护治疗，保证多学科治疗长期效果    正畸治疗过程中每3 ~ 4个月行牙周维护，种植修复后每6个月行全口牙周及种植体周复查及维护，监测临床和影像学指标，维持天然牙周组织与种植牙周围组织健康，保证长期治疗效果。

3多学科联合治疗过程及临床效果
与患者充分沟通病情、治疗方案、治疗风险与费用后，患者同意治疗方案并签署知情同意书，开始系统治疗。

3. 1    牙周基础治疗    依照治疗计划，患者于2020年9月完成第1轮牙周基础治疗，包括口腔卫生宣教、全口洁治及对PD ≥ 4 mm位点行SRP。牙周基础治疗8周后再评估，此时患者口腔卫生状况良好，牙周炎症得到控制，无PD ≥ 5 mm位点，BOP阳性位点百分比由71.2%下降至40.4%。见图4。患者于2021年8月于我院牙体牙髓科诊治36中龋，去腐后行复合树脂直接粘接修复。



3. 2    正畸治疗    经牙周科医生与正畸科医生评估后，患者符合开始正畸治疗的标准，于2020年12月开始正畸治疗。采用微种植钉支抗结合无托槽隐形矫治方法压低17、27，并调整颊腭向位置，主要步骤如下。在16、17之间及26、27之间颊腭侧必兰局部麻醉下分别植入1.6 mm × 11.0 mm微种植钉。1个月后复查，微种植钉不松动。13—16及23—26牙面粘接正畸附件，佩戴无托槽隐形矫治器，通过微种植钉加以牵引。
正畸治疗期间每3 ~ 4 个月行定期牙周复查与维护，保证牙周状况健康稳定。2023年3月，正式结束正畸治疗，历时28个月，拆除正畸附件，开始佩戴全口保持器。正畸治疗结束后1个月复查，对比正畸治疗前后效果，17、27压低至与上颌牙列𬌗平面基本平齐，为种植修复体创造了充足修复空间；同时，患者口腔卫生良好，牙周状况保持健康稳定。见图5。



3. 3    缺牙区软组织增量手术    在正畸治疗期间，于2021年5月行37缺牙区FGG。必兰局部麻醉下沿36颊侧远中至37缺牙区牙槽嵴远中的膜龈联合做水平切口，同时近远中做纵切口越过膜龈联合，翻半厚-全厚-半厚瓣；龈瓣根向复位，龈瓣冠方使用5-0可吸收线间断缝合固定于根方余留骨膜，形成新的前庭沟，测量受瓣区长约11 mm、宽约5 mm。25、26行腭大孔阻滞+局部浸润麻醉，于25、26腭侧根方距龈缘3 mm处取长11 mm、宽5 mm、厚1.0 ~ 1.5 mm游离龈瓣，修剪备用，供区佩戴保护𬌗垫压迫止血。游离龈瓣放置于受瓣区，冠方使用5-0可吸收线间断缝合固定于牙槽嵴顶角化黏膜；游离龈瓣根方不做固定，仅在根方保留的骨膜至牙槽嵴顶角化黏膜间行十字交叉缝合，使游离龈瓣固定贴合受植区骨面，缝合后牵拉颊黏膜时游离龈瓣无动度。见图6。术后左下后牙术区冰袋冷敷，嘱患者用氯己定含漱液含漱2周，术后2周拆除部分缝线，术后4周拆除全部缝线。于2021年6月行47缺牙区FGG，游离龈瓣取自15、16腭侧根方距龈缘约3 mm处，手术方式同37缺牙区。37、47缺牙区FGG后4个月复查，37缺牙区颊侧KMW为4 mm，47缺牙区颊侧KMW为6 mm。见图7。





3. 4    37、47种植术    37种植术前检查示：36、37缺牙区颊侧KMW为4 mm，周围黏膜无炎症反应。于2021年9月行37种植Ⅰ期手术，必兰局部麻醉下沿缺牙区牙槽嵴顶偏舌侧水平切开，嵴顶远中行“人”字形切口，近中邻牙行沟内切口，翻全厚瓣，测量牙龈厚约4 mm。平整嵴顶骨面，球钻定点后逐级备洞至深9.0 mm，颈部成形、攻丝，植入Straumann® BL 4.1 mm × 8.0 mm种植体（Straumann，瑞士），初期稳定性良好。置4.5 mm × 4.0 mm愈合基台，修整复位龈瓣，4-0不可吸收线间断缝合严密封闭创口。术后影像学检查示：种植体位置良好。见图8a ~ e。术后2周拆线，可见缺牙区牙龈色粉、质韧，愈合良好，基台无松动。
47行FGG后4个月，于2021年10月行种植Ⅰ期手术，植入Straumann® BL 4.1 mm × 8.0 mm种植体（Straumann，瑞士），同期连接4.5 mm × 4.0 mm愈合基台。手术过程同37。术后影像学检查示：种植体位置良好。见图8f ~ j。



3. 5    37、47种植体上部结构修复    37种植术后9个月、47种植术后8个月，17、27正畸压低及颊腭向位置调整基本完成。2022年6月，由修复科医生采用氧化锆全瓷冠完成种植体上部结构修复。修复后即刻检查示：种植修复体轮廓外形良好，与牙槽嵴及邻牙轮廓协调，患者自觉咬合舒适、稳定；17、27𬌗面与牙列协调。见图9。



3. 6    种植修复后效果追踪    2024年12月（37、47种植修复后30个月，正畸治疗结束后22个月），患者无不适。口腔卫生状况良好，牙龈色粉、质韧。BI：0 ~ 2；PD：1 ~ 3 mm；FI：0 ~ Ⅰ度。天然牙及种植牙无松动。37、47牙冠固位良好，37颊侧KMW为2 mm，47颊侧KMW为3 mm。17、27𬌗面与牙列协调。见图10 ~ 12。




4讨论
4. 1    下颌第二磨牙缺失（游离端缺牙）的修复方式选择及挑战    下颌第二磨牙因其位置靠后、解剖结构复杂及易受第三磨牙影响等特点，是牙周病的好发牙位［5］。因牙周病导致的下颌第二磨牙缺失，临床可考虑的修复方式包括可摘局部义齿、单端固定桥及种植修复。若采用可摘局部义齿，为增强稳定性，常需扩大连接体范围，同颌对侧放置固位卡环以分散𬌗力，义齿基托整体设计偏大。同时，下颌第二磨牙紧邻舌体，舌体运动可能会导致可摘局部义齿稳定性下降，患者佩戴时不适感更加明显，并影响患者的正常发音功能。此外，长期佩戴可摘局部义齿也将增加基牙发生龋病、牙周病的风险［6-7］。若采用单端固定桥修复，在结构形式上属于“悬臂梁”结构，该设计增大了扭矩，基牙易发生倾斜、扭转及牙周组织创伤，一般不单独使用［8］。

种植修复是下颌第二磨牙缺失（游离端缺牙）的首选治疗方案，可显著提高患者咀嚼功能，使用舒适度好，长期成功率高［9-10］。种植体与牙槽骨形成骨结合，可将咀嚼力直接传导至牙槽骨，能有效防止缺牙区牙槽骨的废用性萎缩，其稳定性优于固定义齿或可摘局部义齿。且种植修复过程中无需磨除邻牙牙体组织，也不依赖基牙与黏膜组织提供支持力，保证了邻牙与周围黏膜的健康［11］。此外，患者可采用牙线、牙缝刷等工具对种植修复体与天然牙的邻间隙进行清洁，有利于维持种植体周组织与牙周组织健康。基于上述考虑，同时本病例为31岁年轻患者，对修复效果要求较高，最终选择采用种植修复完成双侧下颌第二磨牙的功能重建。

4. 2    种植修复所需的缺牙区基本条件    为实现长期稳定的种植修复效果，必须在术前对缺牙区的局部条件进行全面评估。评估内容应包括缺牙数目与位置、未来修复空间大小、软硬组织形态与质量等［12］。其中，充足的修复空间是种植体完成上部结构修复、重建咬合功能的前提。若缺牙时间过长未予修复，常出现对颌牙过长、邻牙倾斜等问题，可能导致修复空间丧失，表现为近远中间隙缩窄或垂直向龈𬌗距不足［13］。对于轻微的邻牙倾斜或对颌牙过长，可少量磨除过长的牙体组织；若过长程度较重，单纯调磨无法有效恢复空间或可能损伤牙髓组织时，可通过截冠术、手术截骨、正畸压低等方式为后续种植修复创造必要的空间。

缺牙区软硬组织条件亦是种植术前评估的关键要素［14］。对硬组织的评估主要包括可用骨高度与骨宽度，对软组织的评估需关注缺牙区的KMW、黏膜厚度、前庭沟位置等。其中，KMW是种植体周表型的重要组成部分之一，其指种植体周角化黏膜冠根向宽度，即黏膜边缘到膜龈联合的距离［15］。充足的种植体周KMW有利于在种植体周形成紧密的黏膜封闭，抵御细菌侵袭；同时，有助于减少牙槽黏膜对种植体周软组织的牵拉作用，有利于局部口腔卫生的维护，保证种植体长期健康稳定［16-18］。种植体周KMW不足时，种植体周软硬组织更易受到机械刺激及炎症的影响，增加种植体失败的风险［19-20］。目前研究报告显示，若要在种植治疗完成后维持充足的种植体周KMW（≥ 2 mm），种植前缺牙区牙槽嵴颊侧KMW至少需4 mm［21-23］。若待种植区KMW不足，可考虑在种植体植入前实施软组织增量手术［24-25］。本课题组通过分析磨牙区种植体植入前采用FGG增宽KMW的长期变化，发现在修复体负重超过12个月后，所有手术位点颊侧KMW均维持在3 mm及以上，证实了在种植术前采用FGG增宽KMW具有长期稳定且可预测的临床效果［26］。

除了对缺牙区局部条件进行详细评估之外，种植治疗前的系统评估还应包括患者的年龄、全身健康状况及口腔卫生维护能力等因素。在本病例中，患者年龄较轻，全身健康状况良好，无系统性禁忌证，具备良好的个人口腔清洁能力。患者双侧下颌第二磨牙缺牙区自牙槽嵴顶至下颌管的垂直骨高度均大于10 mm，颊舌向骨宽度均为8 ~ 10 mm，硬组织条件良好。但软组织指标显示，37、47对应缺牙区牙槽嵴颊侧KMW分别为2、0 mm，存在种植体周KMW不足的风险。基于上述检查结果，本病例需在种植术前行角化黏膜增宽，加深前庭沟，从而避免术后发生KMW不足甚至缺如的问题，有利于种植区菌斑控制与维持种植体周软组织的长期健康。

4. 3    下颌磨牙缺失后对颌牙过长的危害及处理措施选择    通常而言，种植修复建议缺牙区龈𬌗距不应小于7 mm［12］；但在本病例初诊时，由于双侧缺牙区对颌牙过长，龈𬌗距均≤ 5 mm，因此须在种植前进行处理。对颌牙过长直接影响修复体的理想就位、形态设计及功能恢复［27］。即使勉强完成修复，也常难以建立稳定的咬合关系，易出现早接触或𬌗干扰，影响下颌正常运动轨迹，并降低咀嚼效能。此外，过长牙常发生牙根暴露及牙槽骨吸收，且常伴随倾斜和移位，破坏与邻牙的正常邻接关系；因此，其易发生咬合创伤、根面龋、牙周组织炎症等问题，甚至松动或脱落。综上所述，下颌磨牙缺失后对颌牙过长是种植修复面临的重要临床难题，对患者口腔健康造成危害。

目前，针对对颌牙过长的治疗方案主要包括截冠术、手术截骨、正畸压低及拔除。截冠术和截骨术对患者牙体组织或牙周骨组织损伤较大，患者接受度低［28］。正畸压低是处理过长牙的常用方法，可分为全牙列压低与局部牙压低2种方式。若采用全牙列压低，需设计复杂的固定矫治器，以防止支抗牙代偿性过长，存在治疗周期长、装置影响美观、不利于口腔卫生维护等缺点［29］。近年来，随着微种植钉等局部矫治装置的发展，为实现高效、稳定的牙齿垂直向移动提供了可靠支持，具备控制精确、操作简便、患者舒适度高等优势，尤其适用于因个别后牙过长导致修复空间不足的情况［30］。因此，本病例综合考虑患者口腔条件、保留过长牙意愿等客观因素，最终采用微种植钉支抗结合无托槽隐形矫治技术对17、27进行局部压低治疗，为后续37、47区域的种植修复创造足够空间。

综上，本病例初诊时诊断为双侧下颌第二磨牙缺失伴广泛型Ⅱ期B级牙周炎，同时存在缺牙区对颌牙过长及KMW不足等问题。经完善的牙周基础治疗后，患者牙周炎症控制良好，后续经牙周科、正畸科、修复科三方专科医生联合制定治疗计划，采用正畸治疗、牙周手术治疗改善缺牙区龈𬌗距及软组织条件，最终通过种植修复治疗恢复患者的完整牙列及咀嚼功能，并通过定期牙周维护巩固了多学科治疗的效果。本文为此类复杂病例的临床综合诊治提供了可行的诊疗思路与实践参考。

参考文献  略