儿童化脓性肉芽肿《可疑激素和外伤因素 病例报告》

儿童化脓性肉芽肿《可疑激素和外伤因素 病例报告》

作者：Selma Daoudi • Sarah Tabbai • Hind Ramdi
译者：Dr.weng
发表：Published: May 23, 2025；DOI: 10.7759/cureus.8471
摘要：化脓性肉芽肿( PG )是一种良性血管病变，表现为皮肤或黏膜的炎性增生。尽管PG被称为"化脓性"，但与感染无关；更确切地说，它是对各种刺激如低度局部刺激、创伤或荷尔蒙影响所产生的反应性损伤。临床上，PGs通常是无症状的，表现为可变的增长率。我们报告了一例9岁女孩因评估牙龈肿物而被转诊的病例。临床检查显示边界清楚的软组织病变，无潜在的骨骼受累。患者报告了一种功能异常的的牙龈搔抓习惯，可能有助于病变的发展，以及青春期前状态下的激素成分。手术在局麻下使用手术刀切除病变，并保留邻牙。组织病理学分析证实了化脓性肉芽肿的诊断。鉴别诊断包括外周巨细胞肉芽肿、外周骨化性纤维瘤和炎性纤维增生，强调组织学评估对准确诊断和适当管理的重要性。
引言：化脓性肉芽肿( PG )是一种常见的良性肿瘤样生长性病变，常见于皮肤或黏膜，尤其是口腔颌面部。它是富含血管的结缔组织的旺盛增殖，通常被认为是对局部刺激或创伤的反应性反应。尽管PG被称为"化脓性肉芽肿"，但它既不与脓液产生有关，也不在组织学上与真正的肉芽肿有关。自1897年Poncet和Dor首次将其描述为毛癣菌病人型以来，由于其形态和组织学表现的多样性，该病变被许多名字所提及，如'毛细血管扩张性肉芽肿'和'小叶毛细血管瘤'。根据目前的ISSVA (国际血管异常学会( International Society for the Study of Vascular Anomalies ))分类( 2022年)，一些形态被归类为血管肿瘤。这些病变的病因目前仍不十分清楚[ 1、2 ]。   
PG在第1、2个年代优先影响幼女，表现出明显的女性优势，男女比例为1∶99。这提示我们与女性性激素(雌激素、孕激素)可能存在联系。虽然PG在儿童中很少见，但可因慢性刺激、外伤、激素或某些药物等各种刺激而发生，并常因口腔卫生不良而加剧。它主要影响牙龈，但也可出现在舌、硬腭、唇或颊黏膜上。临床上表现为淡红色、柔软的肿块，无蒂或有蒂，大小从几毫米到2.5 cm不等，接触时可自发出血[ 3 ]。
口腔PG一般通过手术切除治疗，但可根据具体情况考虑采用侵入性较小的替代疗法，如激光治疗、糖皮质激素、冷冻治疗或硬化剂治疗。治疗方法的选择取决于病变的特点和患者的特点。良好的口腔卫生和消除刺激物对防止复发至关重要[ 4 ]。  
在本病例中，我们报告了一个在青春期开始时牙龈PG快速增长的年轻女性患者，有口腔功能异常的习惯的病史。这些综合因素提示了一种可能的激素和创伤性病因。发病年龄早，病灶生长加速，激素和机械性触发因素并存，使此病例特别引人关注。这些方面突出了它的教育和临床价值，尤其是对于临床医生处理儿童患者的口腔病变。
案例介绍：患者女，9岁，无明显病史，由父亲陪同前往摩洛哥拉巴特牙科治疗中心儿童牙科学科就诊。患者因近3个月来牙龈肿胀进行性增大就诊。病史询问时，父亲报告患者有用手指搔抓肿胀部位的习惯。  
口外检查未发现面部不对称、颈部淋巴结肿大或其他异常。口内检查显示口腔卫生较差，临床评估发现一个柔软、可移动、带蒂的肿块，大小约1 cm，位于第22、63和24牙齿水平(图1 )。


图1：化脓性肉芽肿的术前照片
拍摄了根尖片，未发现特殊发现(图2 )。


图2：根尖片性或牙性受累。
根据临床和放射学检查结果，对化脓性肉芽肿作出了初步诊断。然而，由于其临床表现，鉴别诊断包括外周骨化性纤维瘤、炎性纤维增生和外周巨细胞肉芽肿等其他实体。  
在局部麻醉下，使用Septanest & (盐酸阿替卡因与肾上腺素1∶10万)的一个1.7 mL药盒，用手术刀切除其蒂部，肿瘤被完全切除在一块中，而不需要任何拔牙(图3 )。将基托抽空，彻底刮除骨头，并在其上缝合健康牙龈(图4 )。


图3：( a )经前庭入路手术切除病变，包括刮除、去除骨膜和牙周膜、刮除患牙。( b )切除的肿块送病理组织学检查。


图4：带蒂化脓性肉芽肿切除活检术后即刻临床剖视图。放置两根3 / 0编织丝线：一根贯穿缝合线位于病变基底部，另一根用于额外止血。

切除的肿块送病理组织学检查。显微镜分析显示，溃疡的牙龈黏膜被增生的肉芽组织所取代，肉芽组织由丰富的血管化结缔组织组成，许多毛细血管显示增生的内皮，并伴有多形性炎症浸润和表面的纤维蛋白-白细胞渗出物(图5 )。


图5：化脓性肉芽肿组织病理切片。( a )苏木精-伊红染色( Hematoxylin and eosin staining，HE )在40倍放大下显示由新形成的毛细血管和炎性细胞浸润的水肿基质组成的小叶结构。( b )苏木精和伊红染色在100倍放大下显示表面上皮侵蚀和纤维蛋白沉积。

为了将该病变与化脓性肉芽肿的组织学模拟物相鉴别，进行了比较分析。外周巨细胞肉芽肿( peripheral giant cell granuloma，PGCG )通常表现为多核巨细胞增生，散在分布于丰富的血管化基质中，常伴有出血和含铁血黄素沉积，目前病例中未观察到其特征。另一方面，炎性纤维增生的特征是致密的纤维间质，血管化不良，缺乏化脓性肉芽肿中可见的小叶毛细血管增生。此外，纤维增生中的覆盖上皮通常是增生的，这在我们的标本中没有注意到。这些区别证实了化脓性肉芽肿的诊断。   

6个月后的临床随访显示牙龈愈合良好(图6 )。除了切除活检外，治疗计划还包括功能异常的康复，以解决患者的习惯抓挠区域，如病史中所述。这与彻底的口腔卫生动机相结合，对于确保适当的愈合和尽量减少复发的风险是不可或缺的。定期随访，以监测愈合和管理任何功能异常的习惯。


图6：6个月随访时的临床外观显示愈合满意。

讨论：化脓性肉芽肿( PG )是一种良性炎症性增生，主要影响口腔，但在皮肤或胃肠道可能很少发生。这种病变也被称为"妊娠肿瘤"或"反应性肿瘤"，代表了对各种刺激的夸大的组织反应[ 5 ]。  

化脓性肉芽肿是口腔中常见的反应性病变，在所有年龄组中均可观察到，但在生命的第二个十年中更常见于女性。这种女性优势通常归因于激素的影响，特别是雌激素和孕激素水平的升高，通过血管内皮生长因子( VEGF )和碱性成纤维细胞生长因子( bFGF )等介质促进血管增生，从而加剧牙龈炎症。然而，在我们9岁的青春期前患者中，激素参与仍然是一个必须谨慎对待的假设。未进行激素测定或发育分期，如Tanner分期。因此，应该强调这一假说的思辨性。尽管如此，先前的研究表明，在青春期前的儿童中可以观察到可测量的激素波动。例如，有研究表明，青春期前的女孩比同龄的男孩表现出可检测的雌二醇浓度和更高的雄激素代谢物水平，这表明即使是亚临床的激素变化也可能导致血管和炎症反应的增强[ 6 ]。

来自多个临床研究的组织病理学数据表明，化脓性肉芽肿是最常见的口腔软组织病变之一，其发生率从2.4 %到20.3 %不等，同时伴有黏液囊肿和纤维增生[ 7、8 ]。这些发现增强了其反应性，并支持其在儿童软组织肿胀鉴别诊断中的考虑。重要的是，儿童可能会提出独特的诊断和治疗挑战，包括难以维持口腔卫生、对随访的依从性有限以及对临床干预的情绪或行为反应。这些儿科特有的考虑不应被忽视。  

虽然化脓性肉芽肿的确切病因尚不清楚，但目前普遍认为它是由各种局部刺激物如外伤、牙菌斑或结石以及全身影响如激素转移或药物触发的反应性病变。分子研究已经确定了促血管生成标志物的过度表达，如VEGF和MAPK/ERK信号通路的激活，支持了涉及炎症、血管生成和免疫失调的多因素病因[ 1 ]。  

在我们的病例中，患者的父亲报告了功能异常的在患处抓挠牙龈的习惯，这表明是一种局部创伤的病因。这种潜在的触发因素，结合潜在的激素敏感性的可能性，可能对病变的发展有贡献。  

临床上，化脓性肉芽肿表现为外生性肿块，表面呈分叶状或光滑，常有出血性和可压缩性，颜色从粉红色到红紫色不等。它最常发生在牙龈上，特别是上颌前牙区，尽管可能涉及其他口腔部位。我们患者的病损位于上颌牙龈，表现出出血，可压缩，淡红色肿胀，与经典的PG表现[ 9、10 ]一致。

PG的放射学成像通常是非特异性的，但它有助于排除骨骼受累或肿瘤性过程。在我们的病例中，未观察到放射学异常。在组织病理学上，PG以纤维黏液样间质中嵌入的毛细血管小叶增生为特征，常伴有表面溃疡和炎症浸润。本例患者的组织学检查结果，即增生的肉芽组织伴毛细血管增生、内皮增生和纤维蛋白-白细胞渗出物，证实了[ 11、12]的诊断。  

鉴别诊断包括其他反应性牙龈瘤，如外周巨细胞肉芽肿、外周骨化性纤维瘤和炎性纤维增生，以及淋巴瘤和血管肉瘤等恶性肿瘤，特别是快速增长或拔牙后部位的病例。组织病理学确认在区分这些实体方面仍然至关重要[ 13 ]。   

PG的治疗通常包括完整的手术切除。在我们的患者中，我们选择了传统的手术刀切除，与激光切除相比，文献支持的方法提供了更高质量的组织学标本，并减少了热组织损伤[ 14 ]。手术过程包括刮除病变部位，以消除潜在的局部刺激物。此外，强调了患者功能异常的习惯的管理和口腔卫生习惯的加强，因为这两者都是预防复发的关键。在某些情况下，可考虑选择其他治疗方法，如激光治疗、硬化剂注射或皮质类固醇注射，特别是在血管病变伴大量出血的情况下，但在这里没有指出。

尽管PG具有良性性质，但其复发率约为16 %，需要定期随访[ 15、16 ]。在儿科患者中，术后护理期间对随访计划的依从性和合作可能具有挑战性，这强调了照顾者教育和以患者为中心的管理策略的重要性。  

结论：本病例强调了儿童化脓性肉芽肿的准确诊断和管理的重要性。虽然通常被认为是一种反应性损害，但其在青春期前女孩中的表现强调了局部刺激物和发育因素的潜在相互作用。尽管最初怀疑激素的影响，但在缺乏临床或生物学证据的情况下，这一假设仍然是推测性的，在类似的情况下应该谨慎对待。重要的是，功能异常的习惯如牙龈操作可能在病变的起始和进展中起着重要作用，尤其是在儿童中。临床医生在诊断过程中应保持警惕，识别此类行为。  

对于普通口腔医生和儿科专家而言，本案例强化了全面的临床检查、适当使用组织病理学证实以及包括行为咨询和口腔卫生强化在内的整体患者管理的价值。早期识别和针对性治疗可显著降低牙龈增生年轻患者的复发风险，改善预后。

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