正畸治疗中的𬌗平面控制与𬌗平面的变化考量

正畸治疗中的𬌗平面控制与𬌗平面的变化考量

在正畸治疗过程中，常常通过控制𬌗平面调整咬合关系。当𬌗平面向后下旋转（变陡），Ⅱ类牙列咬合关系将趋于I类咬合关系，这种旋转可以通过Ⅱ类牵引实现；反之，当𬌗平面向前上旋转（变平坦），Ⅲ类牙列咬合关系将向Ⅰ类咬合关系变化，这种旋转可以通过Ⅲ类牵引来实现。

Braun S等用几何学方法精确解释了𬌗平面倾斜度改变对咬合关系的影响，研究发现，上下颌间关系变化0.5 mm，相对应𬌗平面旋转1°。

控制牙列的垂直向高度是控制𬌗平面的关键，Gallo LM指出上颌磨牙伸长会导致下颌骨向后下旋转，因此在治疗骨性Ⅱ类伴有下颌后缩的病例时，重点是控制上颌磨牙的垂直向高度。

然而，Fushima K认为大多数Ⅱ类1分类患者的上颌合曲线倾斜度过大、OPP过陡，且与下颌后缩及后下旋转成正相关；OPP倾斜度过大是上颌磨牙垂直高度不足导致，下颌向前生长也因此受阻。因此他认为应通过合向伸长上颌磨牙，从而促进下颌前向生长。

由此，控制𬌗平面与颌骨发育、旋转的动态协调还需更多关注。正常的生长发育过程中，𬌗平面及下颌平面都会逐渐向前向上旋转，即倾斜度减小。Ⅱ类高角错𬌗的治疗就是要充分利用这一生长趋势，并进行垂直向控制，增大髁突生长量，使下颌骨生长由垂直向趋于水平向。

因此，生长期患者正畸治疗的关键是保持𬌗平面倾斜度不变或者使其向前上旋转；一旦𬌗平面顺旋，下颌也将随之向后下旋转，软组织面型会更加恶化。

在针对Ⅱ类1分类错𬌗的治疗措施中，Ⅱ类牵引常被用于减小覆盖和建立正常的磨牙关系，但在纠正矢状向问题的同时会发生垂直向变化，许多学者指出Ⅱ类牵引有升高下磨牙及使𬌗平面向下后旋转的作用，这不利于Ⅱ类治疗中改变其生长方向；在成年患者的治疗过程中，磨牙的伸长量无法被髁突的垂直向生长所抵消，下面高占比会逐渐上升。

因此，无论是针对生长期患者或是成人Ⅱ类错𬌗患者的治疗，长时间使用Ⅱ类牵引都要尽量避免。对于Ⅲ类错𬌗的矫正，适宜的𬌗平面重建有利于疗效的保持，降低复发率。

何平认为，对于安氏Ⅲ类错𬌗，𬌗平面倾斜度一方面受上颌磨牙垂直高度的影响，而且与前牙咬合关系密切相关。对于前牙反覆合深的Ⅲ类病例，后牙𬌗平面倾斜度（OPP-FH）与正常合差别较大，能够通过对后牙压低改善OPP-FH的量就较多，因此，下颌后下旋转的量也会较多，这有利于Ⅲ类面型的改善，这可能是多数前牙反覆合深的Ⅲ类患者仅通过正畸掩饰治疗便可以获得满意疗效的原因。对于骨性Ⅲ类伴前牙开合的错𬌗患者而言， OPP-FH与正常合相差较小，只有3.7°，那么即便压低磨牙获得正常的𬌗平面倾斜度，也只能提供较小的空间供下颌骨后退，难以获得良好的前牙咬合，因此伴有开合的Ⅲ类患者常常需要正畸-正颌联合治疗。

Sato S指出，治疗Ⅲ类错𬌗时应降低上颌后牙垂直高度，并通过拔除第三𬌗平面，为下颌后退提供间隙，使下颌发生向后的旋转。

国外学者Arshad M等采用微种植体支抗对上颌第二磨牙进行绝对压低，增大上颌OPP的倾斜度可以加大下颌骨后退的量或者颏部后退的量，使骨性Ⅲ类患者在非手术情况下也能获得较好的治疗效果。

对重度骨性Ⅲ类错𬌗畸形患者来说，正颌外科手术是最佳的治疗方案。重度骨性Ⅲ类错𬌗患者的咬合平面较平坦，只对下颌进行手术可能会造成下颌向前上旋转，这会限制颏部的后退量，导致面型改善不明显，并且下颌骨前上旋转会增加后面高和术后复发率。

那么对于这类患者，常常需要选择双颌骨手术来改变上颌后部牙齿的垂直向高度和𬌗平面倾斜度。从咬合目标来看，口腔正畸治疗被认为是广义咬合重建治疗。无论是局部还是全口牙列咬合的调整，都面临重新形成咬合关系。

𬌗平面的变化也就成为其中重要的考量要素之一。Andrews LF正常合六项标准是目前大多数正畸医生所采用的治疗标准，该标准对于合曲度有规定，但缺乏合曲面方向的描述，更缺少对颅颌相对位置关系的关注。

随着对咬合功能的深入了解，学者们提出了咬合治疗与颌面骨、肌动态适应的观点。

Roth RH等提出在正畸治疗中应当注重咬合接触及下颌的功能运动，达到正中关系位（CR）-正中合位（CO）相一致。

功能合的标准如下：

0
1

牙齿在下颌处于正中关系（Centric relation，CR）位时达到最大的牙尖交错（Centric occlusion，CO）位，即CO-CR一致；


0
2

闭合时应力尽可能沿后牙长轴传递至牙周膜及牙槽骨；


0
3

闭合时保证后牙均匀接触，前牙空开0.127 mm （0.005英寸），以避免前牙受到侧向力，即后牙保护前牙；


0
4

覆合3.0～4.0 mm，覆盖2.5～3.0 mm，保证切牙及尖牙引导时后牙的即刻分离，即前牙保护后牙；


0
5

咬合模式即牙尖高度、窝的深度、边缘嵴及沟的方向、尖的位置尽量与下颌在各个方向上的运动协调。

随着患者对美观的要求提高，原有的正常合六项标准被修改，进一步增加了评价面部和谐美观的软组织标准。

上述研究成果虽然纳入了牙、骨、肌动态协调的理念，但是截止目前的研究仍缺乏具体的、客观的量化指标参照。

因此，无论是相对于颞颌关节功能位，还是相对于颅骨的空间关系，对𬌗平面的评价应用都存在以下困难：

0
1

人群的颅颌关系较Moson球面规定的情形复杂多样；

0
2

和平面的易改变特性导致缺乏对咬合重建的约束。

然而，𬌗平面又是连接上下牙列、上下颌骨以及颅颌关系方便随时测量和检测的不二选择。进一步认识𬌗平面的时空间特性对于正畸咬合重建具有非常重要的实际指导意义。