无托槽隐形矫治中压力嵴的有效运用

无托槽隐形矫治中压力嵴的有效运用

编者按：转矩控制在正畸治疗中十分重要，不仅关系到理想的咬合关系和咀嚼功能的恢复，还直接影响患者的微笑美学和软组织轮廓的协调性。随着无托槽隐形矫治技术的广泛应用，其在转矩表达方面的优势与挑战也逐渐凸显。本文探讨了压力嵴在无托槽隐形矫治中的重要作用，从其在切牙内收、后牙近移、舌向错位牙齿调整以及正颌外科手术中的应用，到其生物力学原理和优化设计方法，提供了全面而系统的指导。希望有助于正畸医师在复杂病例中更好地实现理想的转矩控制，提升治疗效果和患者满意度。

主编  [美]安德森·黄（AndersonT.Huang） [美]达伦·黄（DarrenHuang）
主审  房兵 赖文莉
主译  王璟 简繁

无托槽隐形矫治中的转矩控制

转矩表达是正畸治疗的关键要素之一，牙冠的唇（颊）-舌向倾斜度被认为是组成理想咬合关系的第3个关键点。转矩控制对于实现理想的覆𬌗覆盖、充分的切导、平衡的咬合接触和最佳的间隙分布至关重要。转矩对于微笑美学及协调的软组织轮廓也很重要，转矩不足会导致唇部支撑不良、颊廊减小和咬合干扰。
研究人员通过临床试验和体外生物力学模拟探究了无托槽隐形矫治中的转矩表达效率。结果显示，与其他维度的牙移动（如扭转和压低）相比，唇（颊）-舌向冠倾斜是无托槽隐形矫治器最精确的牙移动之一。然而，最近也有研究表明，在无托槽隐形矫治中，牙冠倾斜移动的精确度是牙根转矩移动的2倍左右。研究还表明，使用无托槽隐形矫治器进行牙根颊向移动比舌向移动更准确。导致这一结果的部分原因可能是由于牙根唇侧的骨开窗比例比舌侧更高。无托槽隐形矫治中，转矩表达不当通常会导致平移过程中牙冠的过度倾斜，例如在上切牙内收过程中，由于过度的冠舌向倾斜和根舌向转矩表达不足，导致切牙转矩丧失。
在无托槽隐形矫治中，辅助转矩移动的主要手段是在牙颈部区域增加压力线，从而改变矫治器的几何结构来施加矫治力，这一结构称为“压力嵴”。研究表明，压力嵴可为转矩移动产生更大的力矩，目前已证实压力嵴可以提高切牙转矩控制的精确性，但其对转矩控制的确切效果尚待进一步研究。除了内收切牙时控制转矩，压力嵴还广泛应用于后牙近移期间切牙转矩的维持、正颌手术术前去代偿、Ⅱ类与Ⅲ类错𬌗畸形的矫治，以及舌侧错位牙齿的精细调整等方面。本文将讨论压力嵴的功效、适应证和生物力学原理，以及优化设计方法。

压力嵴的效率

有些体外研究认为，无托槽隐形矫治器本身可能会影响压力嵴的效率。有学者指出，由于矫治器在转矩移动中容易被“抬起”，切牙边缘无法与矫治器表面保持紧密接触。这种生物力学现象限制了牙根移动的有效力偶产生，增加了过矫治的需要。还有学者推测，在转矩移动中矫治器的变形会导致不需要的压低效应。然而，这些体外研究也得出结论，通过使用附件和改变矫治器的几何形状，切牙的牙根控制可能会得到改善。

尽管没有临床试验严格评估压力嵴控制根转矩的效果，但案例研究表明，应用压力嵴可以实现平均55%~70%的根舌向转矩中。临床研究结果表明，使用2~3步的压力嵴可实现约1°的唇倾。正畸医师应注意这一误差范围，并在使用压力嵴时考虑过矫治，在需要大量牙根转矩的情况下更加需要考虑设计过矫治。

转矩控制可以通过在切牙唇、舌面分别设计压力线和压力点来加强。例如，除了在下切牙唇面的龈缘附近添加压力嵴外，还可以在其舌侧切缘附近添加一个压力点，从而增强根舌向转矩。目前，有的矫治器系统可以让医师自由设计压力线和压力点，而有的系统尚不允许，当软件不能自动添加压力点时，就必须用无托槽隐形矫治转矩钳手动添加压力点。

压力嵴的适应证

切牙内收

压力嵴最常用的适应证是在内收前牙时控制切牙转矩，压力嵴的应用对于防止上下切牙过度内收非常重要（图1）。


图1  在矫治过度舌倾的切牙时，使用压力嵴可以防止切牙内收时过度舌倾

在拔牙和非拔牙矫治中，对需要大量内收的切牙都应考虑使用压力嵴，特别是在安氏Ⅱ类1分类病例中上切牙内收以及安氏Ⅰ类双颌前突病例同时内收上下切牙的情况下，更应考虑配合使用压力嵴以控制切牙转矩（图2）。使用无托槽隐形矫治器进行拔牙矫治时，切牙内收时的冠舌向转矩和伸长移动比预测的更大。在拔牙矫治中应该使用压力嵴、附件或设计冠唇向过矫治来控制转矩。在大量内收上下切牙的病例中，压力嵴的使用常常与切牙压低相结合，进行切牙转矩和垂直向控制。为了补偿内收过程中的咬合加深，通常需要增大前牙的压低量，因此在数字化方案设计中的终末位置可能会显示为切对切的覆𬌗关系（图3）。





图2  在内收上下切牙时使用压力嵴以控制转矩，从而实现间隙关闭和理想的覆盖；初始 和终末位置的叠加显示出明显的上下切牙内收






图3  在需要切牙大范围内收的深覆𬌗病例中，为更好地打开咬合和控制切牙转矩，常常会设计压力嵴与前牙压低相结合
后牙近移

后牙在近移关闭间隙时，压力嵴对控制切牙转矩也很重要。在需要后牙近移的牙弓中，压力嵴将维持或增加切牙唇向位置以增加前牙支抗（图4）。压力嵴适用于牙弓有明显间隙的病例，例如安氏Ⅲ类错𬌗畸形中上后牙近移或安氏Ⅱ类错𬌗畸形中下后牙近移，都可以在前牙设计压力嵴。在拔除4颗前磨牙治疗安氏Ⅱ类错𬌗畸形时，可在下切牙使用压力嵴保证下后牙近移过程中维持下前牙的转矩。



图4  在后牙大范围近移期间使用压力嵴有助于控制切牙转矩

舌向错位的上颌侧切牙

舌向错位的上颌侧切牙一般都伴有牙根过度舌倾，因此这些侧切牙需要添加大量的根唇向转矩以达到理想的位置。尽管已证实使用无托槽隐形矫治器的切牙根唇向转距比根舌向转距控制更精确，但大量的根唇向转距仍然需要配合辅助工具来实现理想的移动效果。压力嵴只能添加在切牙的唇面，可行的解决方案是手动改变矫治器的几何形状。具体来说，正畸医师可以用3mm的隐形矫治转矩钳，在上颌侧切牙的舌侧颈部增加一条水平压力线。这条压力线也还需要添加到后续一系列需要更换的矫治器中，直到上颌侧切牙实现所需的根唇向转矩量。而在某些矫治器系统中，这些压力线和压力点可由正畸医师自由设计。在这种情况下，可在舌侧错位的上颌侧切牙舌颈部增加一条压力线，在靠近切缘的唇部增加一个压力点。这种操作能提供更大的力偶，且可提高根唇向转矩的精确性。

正颌外科手术中的牙性去代偿

正颌手术前经常需要正畸治疗去除牙性代偿。纠正切牙转矩是去代偿的重要组成部分之一，以消除牙齿的代偿性倾斜，为正颌手术创造条件，例如，在进行正颌手术后退下颌以纠正骨性Ⅲ类错𬌗畸形前，上下切牙的唇舌向转矩通常须恢复到正常值。在骨性Ⅲ类错𬌗畸形中舌倾的下切牙须唇倾到正常角度。在这种情况下，术前去代偿时应用压力嵴将有利于实现设计的下切牙根舌向转矩移动（图5）。





图5  在下颌后退（下颌双侧矢状劈开截骨术）术前去代偿期间，在下切牙添加压力嵴以 增加根舌向转矩，从而将切牙唇舌向倾斜度纠正至正常

颌间力

压力嵴可用来控制颌间牵引对切牙的影响，例如大量使用Ⅲ类牵引会使下切牙受到不利的舌向力，为了消除负面影响，正畸医师应考虑在下切牙上应用压力嵴以补充根舌向转矩。在大量使用Ⅱ类牵引时，正畸医师应考虑通过压力嵴或手动改变矫治器的几何形状，在下切牙上补充根唇向转矩。

Ⅱ类错𬌗矫治中的磨牙远移

采用磨牙远移的安氏Ⅱ类1分类非拔牙矫治病例中，压力嵴在控制上切牙转矩方面也很重要。由于涉及明显的前牙内收，正畸医师应考虑使用压力嵴（图6a~图6b）。

值得注意的是，在数字化方案设计过程中，正畸医师应注意，只给出必要的使用压力嵴的步数，而非不能不经考虑地在整个治疗过程中都添加压力嵴，从而避免出现切牙唇倾等非预期的牙移动（图6c）。



图6  该患者为Ⅱ类2分类错𬌗畸形和严重深𬌗覆患者。a和b为使用第1阶段矫治器治疗时，在上颌中切牙大量内收期间使用压力嵴，以增加根舌向转矩；c显示了为控制根舌 向转矩的大小并防止切牙过度唇倾，应该在特定阶段而不是整个治疗过程中使用压力嵴

总结

在无托槽隐形矫治中，压力嵴的应用对改善转矩控制至关重要。临床和体外试验表明，这种辅助手段可以有效提高牙根移动的精确度，但由于无托槽隐形矫治器本身的特性和牙根移动的困难，设计的转矩常常不能完全实现。由于这种误差的存在，转矩控制仍然是无托槽隐形矫治中的一个主要问题。因此，正畸医师应考虑合理地使用压力嵴、压力点，通过手动改变矫治器的几何形状和过矫治等辅助策略来进行必要的转矩移动与控制。

新书简介

本文摘编自《无托槽隐形矫治中的难点与对策》，由辽宁科学技术出版社出版，[美]安德森·黄 （Anderson T.Huang）、[美]达伦·黄（Darren   Huang）主编，上海交通大学医学院附属第九人民医院房兵教授、四川大学华西口腔医院赖文莉教授主审，同济大学附属第十人民医院王璟副教授、四川大学华西口腔医院简繁主治医师主译。本书是第一本关于当前无托槽隐形矫治中难点与对策的循证医学专著，与目前已出版专著的不同之处在于，编者不带任何偏向性、批判性地分析了当前无托槽隐形矫治存在的问题，并展示了该技术的临床运用。呈现了解决当前隐形矫治技术局限性的方法，提出了口腔正畸医师常遇到的临床复杂错𬌗畸形的系统性治疗策略及方案。希望帮助医师、技师及生物工程师了解无托槽隐形矫治技术中普遍存在的误解，并处理主要的争议与治疗困境。