骨牙分治 双期协同 | 骨性Ⅱ类下颌后缩青少年非拔牙矫治一例

骨牙分治 双期协同 | 骨性Ⅱ类下颌后缩青少年非拔牙矫治一例

本病例收录于“星火计划”2025口腔最佳临床实践

董婷  赵宁

上海交通大学医学院附属第九人民医院

患者基本情况

患者女性，12岁。

 主诉   嘴凸伴牙不齐3年余。

 现病史  三年前患者自觉嘴凸并伴有牙齿不齐，一直未行治疗，今要求矫正。

 既往史   否认正畸治疗史，否认家族史，否认全身系统性疾病。

 口外检查   ①正面观：面部稍不对称，颏点右偏，面下1/3稍短，无开唇露齿；②侧面观：凸面型，上颌位置基本正常，下颌后缩明显（图1）。


图1 患者治疗前面像

 口内检查   双侧磨牙中性关系，右侧尖牙Ⅱ类关系，左侧尖牙Ⅰ类关系；重度深覆𬌗；2E残冠滞留；上下牙列轻度拥挤；下颌Spee曲线高，下前牙舌倾；覆盖7 mm，覆𬌗8 mm（图2）。


图2 患者治疗前口内像

 曲面体层片   曲面体层片可见，2E残冠；18、28、38、48牙胚存；上颌窦底低；双侧髁突形态轻微不对称（图3）。


图3 患者治疗前曲面体层片

 关节检查   关节磁共振成像（MRI）显示双侧关节为正常的盘-髁关系（图4）。


图4 患者治疗前双侧颞下颌关节MRI

 头颅侧位片和头影测量   ①依据头颅定位侧位片进行颈椎骨龄分期分析，处于CS4期（图5~图6）；②头影测量分析结果显示，患者下颌发育不足，骨性Ⅱ类错𬌗，低角，上前牙直立，深覆盖、深覆𬌗（表1）；③对上颌骨长度和高度进行头影测量分析的结果显示，上颌骨长度正常、上后牙槽高度正常、上前牙槽高度偏大；④对下颌骨长度和高度进行头影测量分析的结果显示，下颌升支长度正常、下颌升支位置靠后、下颌体长度与前颅底协调、前后面高比小、后面高S-Go/前面高N-Me增大（表2）。


图 5 患者治疗前的头颅侧位片


图6 患者治疗前的颈椎骨龄分析

表1 患者治疗前的头影测量数值



表2 患者治疗前的上下颌骨头影测量数值



问题列表

①骨组织：面部不对称、低角、下颌发育不足；

②咬合关系：右侧Ⅱ类尖磨牙关系、牙列拥挤、深覆𬌗、深覆盖；

③软组织：下颌后缩、凸面型；

④牙周：局部牙龈红肿；

⑤牙体：3E滞留、4个第三磨牙牙胚尚存。

诊断

①骨性Ⅱ类错𬌗畸形，下颌发育不足，低角，面部不对称；

②安氏Ⅱ类错𬌗畸形，深覆𬌗、深覆盖；

③2E残冠、乳牙滞留。

治疗方案设计和过程

 治疗方案设计   ①拔除2E残冠；②Ⅰ期治疗：矫形治疗导下颌向前（Herbst）；③Ⅱ期治疗：评估面型、发育情况，若不满意，考虑成年后正颌正畸联合治疗；若满意，择期正畸治疗，计划采用拔牙矫治。

 Ⅰ期治疗   初戴Herbst矫治器时目标咬合位设计在前牙咬合打开几乎对刃的位置上，此时的磨牙关系为Ⅲ类关系（图7~图8）。Ⅰ期治疗持续时间为一年，一年后复诊时可见上颌磨牙远移，尖牙远中出现间隙，磨牙压低，咬合轻度加深，覆盖减小（图9~图10），MRI结果显示关节盘位置正常，髁突后端出现骨改建（图11）。对比Ⅰ期治疗前后，下颌颏部位置改善，侧貌得到一定提升（图12~图14、表3）。


图7 初戴Herbst矫治器时的口内像


图8 初戴Herbst矫治器时的面像


图9 Ⅰ期矫治结束时的口内像


图10 Ⅰ期矫治结束时的面像


图11 Ⅰ期矫治结束时双侧颞下颌关节MRI


图12 Ⅰ期治疗前后面像对比（左侧为治疗前；右侧为治疗后）


图13 Ⅰ期治疗前后头颅侧位片对比（左侧为治疗前；右侧为治疗后）


图 14 Ⅰ期治疗前后头影重叠图（红色为治疗前；黑色为治疗后）

表3 Ⅰ期治疗前后头影测量数值对比



 Ⅱ期治疗   患者接受Ⅰ期矫治后对侧貌比较满意，暂尝试不拔牙矫治，采用唇侧固定矫治技术及Tip-edge矫治技术。矫治目标为打开咬合，排齐整平上下颌牙列；终末咬合为尖磨牙中性关系；面型保持微突。

第一阶段采用UL16澳丝，磨牙近中弯制后倾弯，轻力Ⅱ类牵引，下颌增加12NT片段弓辅助排齐，Ⅱ类牵引继续打开咬合（图15）。第一阶段结束时可见咬合逐渐打开，下颌逐渐排齐（图16）。上颌切牙切缘咬在下颌切牙托槽上方位置时进入第二阶段，将前磨牙纳入矫治范围（图17）。第三阶段为调控倾斜移动牙齿的轴倾和转矩，进行正轴（图18）。


图15 Ⅱ期治疗第一阶段中的口内像


图16 Ⅱ期治疗第一阶段结束时的口内像


图17 Ⅱ期治疗第二阶段中的口内像


图18 Ⅱ期治疗第三阶段中的口内像

治疗结果

双期治疗持续3年余，经过正畸治疗，患者面下1/3高度增加，下颌后缩改善，双唇仍有一定程度前突，深覆𬌗深覆盖明显改善，牙列整齐（图19~图26，表4）。


图19 Ⅱ期治疗结束时的面像


图20 Ⅱ期治疗结束时的口内像


图21 Ⅱ期治疗结束时的曲面体层片


图22 Ⅱ期治疗结束时的头颅正、侧位片


图23 Ⅱ期治疗前后头颅侧位片对比（左侧为治疗前；右侧为治疗后）


图24 Ⅱ期治疗前后头影重叠图（红色为治疗前；黑色为治疗后）


图25 双期治疗前、中、后侧貌对比（左为治疗前；中为Ⅰ期治疗后；右为Ⅱ期治疗后）


图26 双期治疗前、中、后口内像对比（上为治疗前；中为Ⅰ期治疗后；下为Ⅱ期治疗后）

表4 Ⅱ期治疗前后头影测量数值对比



病例总结

 时机为王，骨牙分治   紧紧抓住青少年生长高峰期，通过Ⅰ期功能性矫治器进行下颌骨前导，有效改良了Ⅱ类骨性关系，为后续非拔牙矫治创造了宝贵的颌骨条件。

 差动轻力，空间再造   Ⅱ期利用Tip-Edge技术高效的差动移动特性，在非拔牙条件下，通过轻力巧妙地开展牙弓、解除拥挤，实现了牙列与颌骨的匹配，避免了拔牙。

 垂直向控制是核心   针对低角面型，全程严格控制后牙高度，并利用前导和矫治器引导后牙适量伸长，这对于打开咬合、改善面型至关重要。

 双期协同，成效倍增   Ⅰ期重在建骨，Ⅱ期重在精调牙齿排列。二者有序衔接，最终以非拔牙方式实现了颌骨、牙齿与面型的和谐统一，彰显了序列治疗的巨大价值。

专家点评

 赵宁主任医师：

董医师展示的是一例具有代表性的骨性Ⅱ类、下颌后缩的青少年病例。该病例资料完整，诊断思路清晰，治疗过程系统，具有较好的临床参考价值。

该病例属于临床中较难处理的一类患者，董医师为患者提供了多个治疗方案，其中双期治疗是可以考虑的选择。但需明确的是，患者已处于CS4期，下颌骨生长潜力有限，功能矫形更多可能体现为牙性改变。其优势在于可通过上颌磨牙远移改善Ⅱ类关系，同时在仍有少量生长潜力的情况下，促进一定程度的下颌向前发育。从治疗过程看，Herbst矫治器粘接后持续进行下颌前导。第一阶段功能矫形主要以牙性改变为主，包括上颌磨牙远移、下颌牙列前移及Ⅱ类关系改善。第二阶段固定矫治中，对于本病例存在的深覆𬌗、拥挤及Ⅱ类关系问题，Tip-Edge托槽的选择较为合理。治疗过程中还配合Ⅱ类牵引、逐步打开咬合，并在后期使用种植支抗对上颌牙列进行内收和压低，以加强垂直向控制。最终，患者获得了较好的中性磨牙关系，覆𬌗、覆盖也得到明显改善，整体咬合关系较为稳定。治疗后的骨性改善有限，下前牙有一定唇倾，这与患者原有生长阶段和Herbst矫治器的牙性效应有关。对于该患者的具体条件而言，已经达到了患者和医师均可接受的治疗效果。

总体来看，本病例值得学习之处在于：医师在生长潜力有限、骨性Ⅱ类明显、下颌后缩、深覆𬌗及牙列拥挤并存的情况下，进行了较完整的诊断分析和治疗设计。通过Herbst矫治器进行第一阶段功能矫形，再结合Tip-Edge托槽系统完成固定矫治，较好地实现了咬合打开、拥挤解除、磨牙关系纠正及覆𬌗覆盖改善。该病例治疗思路清楚，方案选择较为合理，具有一定临床借鉴意义。

医师简介

董婷 主治医师董婷，上海交通大学口腔医学博士，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔正畸科主治医师，在职博士后。上海口腔医学会口腔美学专业委员会青年委员。主持国家自然科学基金青年项目1项。

点评专家简介

赵宁 主任医师赵宁，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔正畸科主任医师，硕士研究生导师。中华口腔医学会口腔正畸专业委员会委员；中华口腔医学会颞下颌关节病学与鸦给学专业委员会委员；中华口腔医学会口腔美学专业委员会委员；上海市口腔医学会口腔正畸专业委员会委员；上海市口腔医学会口腔美学专业委员会委员；英国爱丁堡皇家外科学院正畸专科认证医师。