腭中缝正畸微种植体存活率的共振频率分析测量及其与初期愈合期的比较（德）

腭中缝正畸微种植体存活率的共振频率分析测量及其与初期愈合期的比较（德）

作者：
Manuel Nienkemper1（德）
Jan H. Willmann1（德）
Kathrin Becker1（德）
Dieter Drescher1（德）
1德国杜塞尔多夫海因里希·海涅大学正畸科

摘要

背景：在口腔种植学中，种植体随时间推移的稳定性变化规律已有大量成熟研究。对于正畸微种植体，目前尚无长期稳定性的定量数据。本研究旨在临床探讨植入前腭矢状正中缝区域的微种植体的长期稳定性。

此外，本研究还阐明了种植体长度的影响。通过共振频率分析（RFA）评估正畸治疗后2 × 9 mm和2 × 11 mm微种植体的稳定性（9 mm：2.84年 ± 1.25年；11 mm：3.17年 ± 0.96年）。将获得的长期数据进行了相互对比（9 mm对比11 mm），并与既往临床试验中匹配的早期稳定性数据进行比较，以评估植入后的初期和早期继发稳定性。

结果：对于两种长度，长期稳定性（2 × 9 mm：25.12 ± 7.11，n = 21；2 × 11 mm：24.39 ± 5.82，n = 18）均显著低于初期稳定性（2 × 9 mm：36.14 ± 6.08，n = 19；2 × 11 mm：33.35 ± 3.53，n = 20）。组内差异在初始愈合期内消失：2 × 9 mm种植体在4周后消失，而2 × 11 mm种植体则在2周后消失。此外，2 × 9 mm和2 × 11 mm种植体表现出相当的长期稳定性值。

结论：腭中缝微种植体的稳定性在初始愈合期过后长期保持不变。此外，因2 × 11 mm种植体的稳定性并未更高，2 × 9 mm微种植体似乎适用于正畸支抗。因此，由于创伤性较小，应首选2 × 9 mm种植体。

关键词：#微种植体 #稳定性 #长期 #种植体长度

背景
骨支抗因能拓宽正畸治疗的生物力学方式和扩大正畸治疗的范围而获得广泛的应用。骨支抗可以通过微型钛板、微种植体（支抗微种植钉，TAD）或正畸种植体来实现。其中，微种植体受到许多临床医生的青睐。临床使用简便、成本合理、易于植入和取出，以及基于足够的初期稳定性而实现即刻负荷的可能性，以上优势使其在正畸临床中得到大量应用。

据报道，前腭部微种植体的存活率为97.9%，而牙根间植入的微种植体的失败率为10-30%。前腭部所谓的T区内骨质优良，且覆盖有薄层粘膜。尽管如此，迄今为止，尚无定量数据记录微种植体的长期稳定性及其随时间的变化规律。根据口腔种植学中的体内研究，众所周知，牙种植体的稳定性在植入后长达20个月内都会发生变化。

测量牙种植体稳定性的金标准技术——共振频率分析（RFA），已成功移植并确立用于测量微种植体的稳定性检测。迄今为止，前腭部微种植体的稳定性通过检查从初期稳定性到早期继发稳定性的转变已进行为期6周的随访。据我们所知，目前尚未有使用RFA研究微种植体在体内长期稳定性的报道。微种植体长度（9 mm对比11 mm）似乎不影响前腭部的初期和早期继发稳定性。迄今为止，尚无关于种植体长度对植入前腭部相似区域微种植体长期稳定性影响的长期数据。因此，本研究旨在探讨：

1.正畸治疗后腭中缝正畸微种植体的稳定性。

2.种植体长度对植入前腭正中矢状缝微的微种植体长期稳定性的影响。

3.将既往前瞻性临床试验中的初期和早期继发稳定性数据，与微种植体取出前的RFA值进行对比。

本研究假设微种植体的稳定性可归因于6周初始愈合期过后的变化，且种植体长度对种植体的长期稳定性没有显著影响。

对象与方法
采用RFA评估正畸治疗后9 mm和11 mm微种植体的稳定性（长期9 mm组——LT9，长期11 mm组——LT11）。

在一项重复横断面研究设计中，将这些数据进行了相互对比，并与匹配的初始愈合期组（初始愈合9 mm组——IG9，初始愈合11 mm组——IG11）的数据进行比较，以评估微种植体的初始和早期继发稳定性。

连续邀请所有在前腭部使用2 × 9 mm或2 × 11 mm正中微种植体（Benefit，PSM公司，德国）接受治疗的患者参与本研究。微种植体之间的距离由连接板决定，临床范围在7至9 mm之间。另一项纳入标准包括是既往使用滑动机制进行矢状向磨牙移动，每侧200 cN（图1）。对种植体和软组织进行了检查。排除标准为患有影响骨代谢的全身性疾病的患者、唇腭裂患者以及表现出种植体周围炎症迹象的患者。在取出种植体前进行目视检查，包括感染相关的红肿检测。使用牙周探针对每个种植体的四个位点进行探诊出血测试。探诊出血呈阳性且种植体周围无任何边缘骨吸收迹象，记录为种植体周围粘膜炎。本研究的所有参与者均已签署知情同意书。治疗成功与否不作为筛选标准。


图1：磨牙矢状向移动的正畸滑动机制。

所有组别均采用标准化方案进行微种植体植入。使用直径为1.3 mm的钻针预钻至3 mm深度后，随后垂直于腭面植入微种植钉。2 × 9 mm微种植体植入在第三腭皱襞的远中侧，而2 × 11 mm种植体植入位置稍靠前。在局部麻醉后，使用牙科探针测量牙龈厚度。适宜的牙龈厚度界定在1至2 mm之间。使用外科种植机（ElcoMed SA 200C，奥地利）进行植入和预钻孔。两组采用相同的排除标准。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的人类受试者实验指南实施，并获得了当地伦理委员会的批准。

在拆除正畸矫治器后且在取出种植体前（T4），使用Osstell ISQ设备（Osstell，瑞典）进行共振频率分析（RFA）：

- 平行于腭中缝测量三次

- 垂直于腭中缝测量三次（图2）



图2：使用Osstell mentor的测量技术。左图，平行于腭中缝；右图，垂直于腭中缝。

在不进行局部麻醉或表面麻醉的情况下，使用手动弯机头手动取出微种植体。

将从这些患者中获得的数据与既往前瞻性临床试验中检查微种植体初期和早期继发稳定性的匹配组进行比较。在本研究中，在为期6周的愈合期内观察2 × 9 mm正中（IG9）和2 × 11 mm正中（IG11）微种植体的稳定性。在四个不同时间点使用RFA测量微种植体的稳定性：

-T0—植入后立即

-T1—植入后2周

-T2—植入后4周

-T3—植入后6周

为确保各组（IG9、IG11、LT9、LT11）数据具备可比性，所有微种植体直径、植入部位、植入方案、垂直骨高度以及正畸矫治器几乎完全相同。

本研究共对78枚种植体进行了研究。各组样本的分布如下：LT9，n = 21；LT11，n = 18；IG9，n = 19；以及IG11，n = 20。

在LT11组中，两枚种植体因出现种植体周围粘膜炎迹象而脱落。在LT9组中，一枚种植体因种植体松动并伴有临床动度迹象而脱落。在IG组中，分别报告了三例脱落。

统计学分析
长期组的样本量源自之前的一项临床试验设定。采用本研究的检测数据与此临床试验的数据进行比较。此外，本研究回顾性地计算了置信区间，以确认测量结果的相关性（表3）。

基于非正态分布（Shapiro-Wilk检验），使用Kruskal-Wallis检验对微种植体植入时年龄的组间匹配性进行了检验。使用卡方检验对性别匹配性进行了检验。基于正态分布（Shapiro-Wilk检验），使用单因素方差分析对垂直骨高度进行了检验。

基于参数的正态分布（Shapiro-Wilk检验），使用独立样本的Student's t检验对治疗时间进行了比较。

计算了ISQ（种植体稳定系数）均值和标准差。

将在T4时种植体取出前（2 × 9 mm和2 × 11 mm）的ISQ值进行了相互比较，并与既往一项旨在研究初期和早期继发稳定性的前瞻性临床试验的数据进行了比较。基于针对小样本量的正态分布检验（Shapiro-Wilk检验），采用单因素方差分析进行组内比较，并必要时采用Tukey事后检验。每个测量时间点的组间差异采用独立样本的Student's t检验进行检验。使用SPSS Statistics 23（IBM，美国）进行统计学分析。

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结果
LT11组的平均治疗时间为3.17 ± 0.96年，而LT9组为2.84 ± 1.25年（表1）。

表1：各组描述性统计与匹配。



组间匹配

LT11组的平均治疗时间为3.17 ± 0.96年，而LT9组为2.84 ± 1.25年（表1）。两组的治疗时间无显著差异。统计学分析显示，两组在年龄和性别没有差异。垂直骨高度的比较未显示出显著差异（表1）。

2 × 11正中微种植体的纵向结果

方差分析显示不同观察时间点之间存在显著差异（表2）。初期稳定性（T0，33.35 ± 3.53）显著高于取出前的稳定性（T4，24.39 ± 5.82）。T4值与其他时间点（T1-T3）数值的比较未显示出统计学上的显著差异（表3）。在既往研究中对从T0到T3的稳定性发展进行了探讨。稳定性发展如图3所示。

表2：平均ISQ值：组间比较（列）和随时间推移的组内变化（行）。



长期稳定性比较（LT9对比LT11）

两组的ISQ值几乎相同（LT9：25.11 ± 7.11/LT11：24.3 ± 5.82）。使用独立样本的Student's t检验对两组之间的T4值进行比较，未显示出显著差异。整体稳定性发展如图3所示。


图3：2 × 9 mm和2 × 11 mm种植体稳定性的发展趋势。

讨论
微种植体治疗的成功取决于稳定性与负荷之间的关系。对种植体存活率的任何评估都仅能提供关于相应研究中所采用的特定方案（负荷类型、植入方案）的信息。如果临床医生想要制定个性化的治疗和微种植体负荷计划，则了解愈合期各阶段的稳定性对其而言至关重要。医生需要了解稳定性随时间的变化规律，以及是否存在长期稳定性的变化。这可能会影响负荷的时间和负荷量。如今，腭侧微种植体通常用于多种目的。特别是在这些情况下，微种植体在初期愈合后甚至在完成一个治疗目标后仍会延长使用时间。

本研究的一个缺点在于其并非基于来自相同患者的纵向数据。为克服这一缺点，初始稳定性组和研究组在年龄和性别、种植体位置、种植体类型、牙龈厚度、测量方法以及垂直骨高度进行了匹配。当然，腭侧垂直骨高度存在巨大的个体差异。因此，本研究选择骨质充足、骨质量优良的解剖区域植入微种植钉。文献推荐第三腭皱襞后方的T形区域作为最佳植入部位。由于各组在各项参数上无显著统计学差异，因此对微种植体的长期稳定性进行评估是可行的。种植体周围黏膜炎可能会发展为种植体周围炎，因此排除有种植体周围炎症迹象的微种植体。伴有这类进展性炎症的微种植体会失去稳定性，不适合用于确定长期继发稳定性。

先前的研究表明，在最初的4周内，微种植体的稳定性经历了从初期稳定性向早期继发稳定性的显著转变。这种下降可以通过种植体-骨界面发生的骨改建来解释。有趣的是，与在腭前部相似植入部位的较短种植体相比，较长的种植体并未表现出更高的初期稳定性和早期继发稳定性。本研究中检测的种植体具有抛光表面，因此，促成其稳定性的主要因素是宏观固位。因此，人们会假设较长的种植体会带来更高的机械稳定性。本研究所收集和检测的数据并不支持这种机械力学假设（以前在口腔种植学中也曾被认为成立）。

在可比的治疗期内，种植体长度（9 mm对比11 mm）前腭部微种植体稳定性无显著影响。因此，我们的假设不成立。两个LT组在T4时的RFA值略高于IG组在T3时的值。然而，这一差异并无统计学显著性。微种植体的稳定性似乎在植入后4周内会发生变化，并在治疗的其余时间里保持恒定。这些发现得到了既往证据的支持，其证据表明在微种植体植入后2至4周，骨-微种植体界面会发生主要的骨改建。

在体内研究中，对牙种植体稳定性的检测显示出一条典型的ISQ曲线，代表稳定性最初下降，随后上升。Friberg、Sennerby和Guler的研究表明，无论种植体长度和植入部位如何，牙种植体的稳定性在长达20个月的时间内都会发生变化。有趣的是，对植入在骨密度相当区域的上颌牙种植体进行的长期随访测量显示，无论初始稳定性如何，这类种植体往往能达到相似的稳定性水平。本研究的数据表明，腭前部和微种植体中似乎也发生了类似的物理过程。稳定的微种植体和稳定的牙种植体的平均ISQ值存在显著差异（25对比60），除了尺寸较小之外，还可以用光滑表面导致较低的骨结合水平来解释。与牙种植体相反，微种植体的稳定性在初始愈合后并未增加。然而，种植体-骨界面的改建似乎已持续适应施加在种植体上的力，从而达到平衡状态。

与2 × 9 mm组相比，2 × 11 mm种植体的植入位置稍靠前，位于骨质较厚的区域。结果表明，如果遵循微种植体植入的前界（第三腭皱襞），种植体的位置似乎不会影响其稳定性。植入位置靠近第三腭皱襞或甚至更靠前的种植体，穿透切牙管的风险可能更高——这可能会损伤鼻腭神经血管束。一项使用虚拟植入微种植体的CBCT研究的未发表数据表明，正中植入的穿透风险为27.9%。植入位置越靠后，穿透的风险越小。尽管这一比例看起来相当高，但这类穿透引起的后遗症（例如由于损伤鼻腭神经导致的腭前部黏膜麻木或未发生骨结合）发生率较低，这可能是因为管腔内的细小纤维极易滑动，且该管具有高度解剖变异性。

此外，2 × 9 mm和2 × 11 mm种植体在短期和长期内均能提供等同的稳定性。因此，第二个假设也必须不成立。由于所检测患者的治疗均取得成功，人们可以得出结论，只要平稳度过愈合期，22至25的RFA值即可提供适合正畸应用的稳定性水平。正如Sarul和Gracco的研究所示，我们的发现表明，9 mm的长度似乎适合用于正畸支抗，且在治疗后易于取出。

在复杂病例中，微种植体的稳定性和可靠性水平允许按顺序实现多个治疗目标。

微种植体治疗的成功取决于稳定性与负荷之间的比值。成功率的评估仅提供了一半的信息。对临床医生而言，稳定性如何随时间变化以及是否存在长期稳定性的变化至关重要。这可能会影响负荷时间和负荷量，因为如今腭侧微种植体常用于多种连续用途。在这些情况下，微种植体在初始愈合后仍会继续使用较长一段时间。

结论
腭中缝微种植体的稳定性在初始愈合期过后长期保持不变。此外，2 × 9 mm的微种植体似乎适合用于正畸支抗，因为11 mm种植体的稳定性并未更高。在前腭部，等直径的较短种植体（9 mm对比11 mm）可视为侵入性较小，因此与较长种植体相比，应优先选择较短种植体。

缩写
IG11：初始组11 mm种植体；IG9：初始组9 mm种植体；ISQ：种植体稳定性商数；LT11：长期组11 mm种植体；LT9：长期组9 mm种植体；RFA：共振频率分析。

稿源：本文摘自于口腔专业杂志《Progress in Orthodontics》(2020) 21:5