内镜手术打出“3E”组合拳，实现胆肠吻合口狭窄治疗新突破

内镜手术打出“3E”组合拳，实现胆肠吻合口狭窄治疗新突破

11月16日下午，长海医院消化内镜中心，一场与闭锁胆道的“较量”正在进行。X光机屏幕上，一条形似“小蚯蚓”的导丝进入肠腔，在场医护人员都为之激动。在超声内镜引导下，胆管引流术（EUS-BD）和小肠镜逆行胆胰管造影术（ERCP）实现“胜利会师”。
 
患者是一名35岁的男性，因十二指肠间质瘤行胰十二指肠切除术后3年、发作胆管炎3个月，慕名来长海医院消化内科就诊。
 
5天前，主诊医生消化内科杜奕奇教授为患者实施了小肠镜辅助的ERCP，但术中在肠腔输入袢未能找到胆管开口，意味着患者的胆肠吻合口可能因为炎症及瘢痕挛缩完全闭合，相当于胆道完全闭锁。
 
杜奕奇教授介绍，胆肠吻合口狭窄是Whipple术后常见并发症，选择非外科手术方法处理胆肠吻合口狭窄较为常见。目前常见治疗手段有小肠镜ERCP术、经皮肝穿刺胆道引流术以及超声内镜引导下胆管引流术，国际上通常首选推荐小肠镜ERCP术。如果失败，国际上一般推荐用EUS-BD技术，为患者从胃壁经过肝脏打通一条胆汁引流的临时“通道”，从而解决患者的胆道梗阻难题。但是这条通道也存在一些局限性，例如要定期更换支架、支架有脱落和移位的风险、直接进入胃内的胆汁会对胃黏膜造成刺激等。
 
是否可以应用EUS-BD技术，通过导丝进入胆管和肠腔，实现闭锁胆管的再开启，再用小肠镜技术将胆管与肠腔内对接，从而实现生理性胆管引流、恢复患者3年前外科手术后的胆管状态呢？杜奕奇教授和消化内科擅长EUS的王凯旋教授商量，觉得这一方案尽管国内外罕见报道，但理论和技术上是可行的，唯一的难点是如何让导丝通过已经闭合的胆肠吻合口进入肠腔。如果手术成功，可以避免再次外科手术给患者带来的巨大痛苦。
 
术中，EUS和小肠镜两个团队密切配合，先由王凯旋教授操作超声内镜，顺利完成了肝内胆管的穿刺，并且循穿刺针将导丝置入胆总管。由于胆总管吻合口完全闭锁，导丝无法进入肠腔，王凯旋教授通过调整内镜及导管，经过20分钟努力，使导丝从胆管顺利进入肠腔。在保留导丝、退出超声内镜后，杜奕奇教授操作小肠镜，顺利进入输入袢肠腔，按照导丝指引，找到了5天前遍寻不见的胆肠吻合口，轻松完成胆管插管-导丝会师-胆道球囊扩张-支架置入等一系列ERCP操作。患者术后恢复良好，各项肝功能指标显著改善，已于近期出院。
 
长海医院消化内科在李兆申院士和金震东主任的带领下，近年来，在国内率先开展小肠镜辅助ERCP技术，迄今已经完成120余例，成功率达到85\%以上，处于国内领先水平。超声内镜技术也在国际处于先进水平，积累了超声内镜下胆胰管引流的丰富经验。此次内镜手术的成功，意味着长海医院已实现超声内镜（EUS）、逆行胆胰管造影（ERCP）和短款小肠镜（SBE）技术的“3E”会师，对于今后处理消化道改道重建术后的胆管和胰管难题提供了新思路，将大幅提升该类患者ERCP成功率，并且有助于患者恢复正常生理状态，为更多胆道和胰腺疑难疾病患者带来了希望。