双侧完全性唇腭裂患者的同期腭裂修复与齿槽嵴裂植骨

　　【摘要】　目的　分析8岁以上双侧完全性腭裂患者同 期行腭裂修复与齿槽嵴裂植骨的可行性及植骨效果。方法　对15例同 期行腭裂修复与齿槽嵴裂植骨的双侧完全性唇腭裂患者作回顾性研究。分析手术时间、术中出血、术后恢复和创口愈合情况。对术后随访的X线片进行植骨效果的客观评价。结果　所有手术均顺利完成，平均手术时间延长52分钟，没有明显增加术中出 血量，患者术后恢复好，无创口感染和植入骨暴露，植骨的临床成功率为83.3%，其中 以8～11岁组的成功率最高(93.8%)。结论　双侧完全性腭裂患者 的同期腭裂修复和齿槽嵴裂植骨是安全和可行的；对于8岁以上的腭裂未修复的双侧完全性 唇腭裂患者，均应同期完成腭裂修复与齿槽嵴裂植骨；双侧齿槽嵴裂同期植骨的最佳手术时 间与二期植骨相同，为尖牙萌出前，年龄在8～11岁之间。
【关键词】　唇腭裂　　齿槽嵴裂　　植骨

　　按照唇腭裂序列治疗的现代概念，腭裂修复应在语音发育开始前完 成，一般在出生后9～12个月进行，而齿槽嵴裂植骨修复术的最佳时间应在尖牙未萌出前， 牙根形成1/2～2/3，患者年龄为9～11岁［1］。但在我国，由于诸多因素的限制，目 前仍有50%以上的唇腭裂患者未能适龄接受腭裂修复术或齿槽嵴裂植骨修复术。对于这些患 者，应根据每个病例的具体情况及唇腭裂序列治疗原则制定有效可行的治疗计划，除了腭裂 修复术外，如果患者的年龄适合做齿槽嵴植骨，应考虑同期完成腭裂修复与齿槽嵴植骨。本 文总结了我们对8岁以上双侧完全性腭裂患者同期行腭裂修复术及齿槽嵴裂植骨术的体会， 并对术后初步随访效果进行了报告。

　　材料和方法

　　一、临床资料：1991年12月～1998年6月在北京医科大学口腔医学院唇腭裂治疗 中心接受同期腭裂修复与齿槽突裂植骨修复手术的单侧完全性腭裂患者15例，男性12例，女 性3例，年龄范围为8～22岁，平均年龄12.3岁，年龄分布情况见表1。所有患者的唇裂 修复均已在本次入院前完成。术后随访时间为10～86月，平均34.5月。

表1　15例患者的年龄分布
 

　　二、手术类型：全部患者在接受了改良兰氏腭裂修复术的同时均进行了自 体髂骨松质骨移植齿槽嵴裂修复术。其中例5患者除上述术式外，尚同期接受咽后壁瓣成形 术。手术顺序为由口腔后部向前，先作腭裂修复术，再完成齿槽嵴裂植骨术。如需做咽成形 术者，则在完成腭裂修复术前进行。
三、双侧腭裂修复术：均采用改良兰氏法。手术切口如图1所示，双侧腭部粘膜的松弛切口 距牙龈缘2mm，自尖牙远中向后经上颌结节外上方，裂隙切口自裂隙前端沿裂隙缘中间至悬 雍垂尖纵形切开粘骨膜及粘膜，按常规游离粘骨膜瓣、分离鼻腔侧粘膜和剪断腭腱膜。随后 作双侧犁骨瓣制备，在前颌骨的双侧裂隙由前向后沿裂隙缘剖开粘骨膜，至前颌骨后缘时切 口位于犁骨正中线上，由此向后延续达犁骨后缘，剥离双侧犁骨瓣。为便于缝合，可少许剥 离前颌骨两侧的粘骨膜瓣边缘，但应适量以免破坏粘骨膜的血供。自前颌骨的后缘起，将硬 腭的鼻腔侧粘膜与犁骨粘骨膜瓣对缝止于犁骨后缘，在该处以后直接将双侧软腭的鼻腔粘膜 对缝，随后缝合前颌骨后方双侧腭部的肌层及口腔粘膜。前颌骨处双侧裂隙之鼻腔粘膜和口 腔粘膜的关闭，待作齿槽嵴裂植骨时完成。

图1　双侧腭裂修复术的切口线设计点线表示齿槽嵴裂植骨术的切口

　　四、双侧齿槽嵴裂植骨术：按单侧齿槽嵴裂植骨的方法改良而成［2］。唇 颊侧切口和腭侧切口分别如图2和图1所示。唇颊侧切口的后份起于裂隙远中骨段的牙龈缘， 向后止于第一磨牙近中面转折向上与水平成75～90度至前庭沟，唇颊侧切口的前份沿前颌骨 裂隙侧的牙龈缘至中切牙的近中面。沿裂隙的唇侧边缘作切口并与其前方和后方的切口相连 形成唇颊粘骨膜瓣。腭侧切口的裂隙缘部分以在腭裂修复时完成，只需完成腭侧龈缘切口即 可。自裂隙缘切口前端沿腭侧牙龈缘向后延续至第一前磨牙的近中，翻起腭侧的粘骨膜瓣。 利用骨膜剥离子充分剥离裂隙两侧的鼻腔面粘膜并将其推向鼻底，稍作修整后对位缝合形成 鼻即植骨床的顶部。将裂隙两侧的腭侧粘骨膜瓣与前颌骨的粘骨膜对缝，封闭裂隙的腭侧， 即植骨床的底部，此时已完成植骨床的制备。将髂骨松质骨移植于植骨床后，剥离、松解唇 颊侧粘骨膜瓣，在裂隙处对位缝合，关闭植骨床的口腔侧，并将裂隙处的唇、腭侧粘膜瓣作 褥式缝合固定。为了防止植入骨滑向腭部后方裂隙，可在植骨床的顶部与腭部水平裂隙相通 处，将鼻腔粘膜和口腔粘膜对位缝合1～2针。

图2　双侧齿槽嵴裂植骨的唇颊侧切口线

　　五、术后处理：术后常规联合应用抗菌素1周，注意口腔清洁，其他护理同腭裂修 复术后。术后2周口内拆线。术后1月、3月、6月和12月时，分别拍上颌前部咬合片、全口曲 面断层和上颌体腔片，评价植骨效果。
六、植骨效果评价：参照Enamark的方法对齿槽嵴裂植骨术后效果进行评价［3］。以 邻牙牙根长度为参数，根据术后6月或6月以上的上颌体腔X线片在植骨区的骨组织影像进行 分级：1级--植入骨高度在牙根的75%以上，提示植骨效果良好；2级--植入骨高度为牙 根的50%～75%，提示植骨效果一般；3级--植入骨高度为牙根的25%～50%，提示植骨效果 较差；4级--植入骨高度为牙根的25%以下，提示植骨失败，临床上我们将1级和2级定为临 床成功，3级和4级定为临床失败。左右侧分别作各自单独的评价，每例患者均按二侧计算。

　　结果

　　一、术中及术后即刻情况：全部手术均顺利完成，手术时间最短2小时20分(改良 兰氏+齿槽嵴裂植骨)，最长3小时30分(改良兰氏+齿槽嵴裂植骨+咽后壁瓣成形术)。将10例 同期作改良兰氏双侧腭裂修复和双侧齿槽嵴裂植骨的平均手术时间与20例年龄相近的单纯改 良兰氏双侧腭裂修复的平均手术时间相比，同期植骨延长手术时间52分钟。15例手术中，有 2例术中输血200ml，均为改良兰氏+齿槽嵴裂植骨+咽后壁瓣成形术。所有患者创口均Ⅰ期愈 合，无创口裂开和植入骨暴露。
二、随访结果：所有患者均随访10个月以上，其中1例于术后1月时出现口腔流脓而就诊，检 查发现齿槽嵴植骨的双侧腭部创口裂开，植入骨暴露，立即进行清创、去除坏死植入骨及大 量生理盐水冲洗，2周后创口完全愈合，术后三月复查时创口愈合良好，X线片示植骨区少量 新骨形成。其余患者术后6月以上不同时期复查X线片显示植骨区均有不同程度的新骨形成。
三、植骨效果评价：本组15例30侧裂隙中，1级7侧，占23.3%，2级18侧，占60%，3级2 侧，占6.7%，4级3侧，占10%。将1级和2级定为临床植骨成功，则本组的临床植骨成功 率为83.3%(25/30侧)。表2显示不同年龄组的同期齿槽嵴裂植骨术后植骨区的临床分级 情况。A组的临床成功率为93.8%(15/16)，B组为75%(6/8)，C组为66.7%(4/6)。

表2　不同分组的齿槽嵴植骨效果的临床分级

　　讨论
齿槽嵴裂植骨根据植骨时年龄及是否单独进行分可为一期植骨和二期植骨［1 ］，一期植骨手术年龄通常在2岁以内，一般与唇裂或腭裂修复同期进行；二期植骨手术 是指唇腭裂修复术后，齿槽嵴裂修复术单独进行。研究结果表明一期植骨严重影响上颌的生 长发育［4～6］，目前临床上已很少采用此方法。
由于种种原因，在我国目前仍有相当一部分唇腭裂患者未能适时接受唇腭裂的序列治疗。这 些患者的治疗程序因而不同于常规的唇腭裂序列治疗，应根据每个患者的具体情况制定相应 的治疗方案。由于目前国内外多数学者认为齿槽嵴裂植骨的最佳时间为尖牙牙根形成1/2～2 /3、年龄大约为9～11岁时［3，7］，因此笔者对8岁以上的腭裂未修复的唇腭裂患者 均同期行齿槽嵴裂植骨，而对于8岁以上错过最佳植骨时间的患者，我们认为在完成腭裂修 复术的同时也应同期行齿槽嵴裂植骨修复术，这是因为除了有利于患侧尖牙萌出外，齿槽嵴 裂的修复尚有许多其他目的，如增加上颌骨的稳定性、改善裂隙鼻翼基底高、改善鼻部及唇 部外形及关闭口鼻腔前庭瘘等，最重要的是齿槽嵴裂植骨修复术是正颌外科术前正畸的基本 条件［1］。近年来，已有牙种植体植入齿槽嵴裂植骨区恢复牙列的报道［8，9 ］。
关于大年龄(8岁以上)双侧完全性唇腭裂患者同期行腭裂修复与齿槽嵴裂植骨，目前国内外 均少见报道。齿槽嵴裂植骨与腭裂修复的同期完成减少了患者的手术次数，但其延长了麻醉 时间及手时间，术中创伤较大，出血量增加，同时增加了植骨感染的机会，有可能影响植骨 的成功率。然而，本文结果表明，齿槽嵴裂植骨与腭裂修复同期完成是安全可靠的，与二期 齿槽嵴裂植骨相比，在术中出血、全麻术后恢复及术后感染方面无明显差别。虽然同期齿槽 嵴裂植骨在一定程度上增加了手术时间(平均延长52分钟)，但并没有影响到手术的安全。只 要操作熟练和术中注意止血，同期齿槽嵴裂植骨术所增加的出血量并不明显，本组15例只有 2例术中输血。

　　本组病例齿槽嵴裂植骨术的临床成功率为83.3%，与我们及国外所作的二期齿槽嵴裂植 骨的临床成功率相近［3，7］，说明同期齿槽嵴裂植骨具有较高的成功率。虽然同期 齿槽嵴裂植骨术的手术创伤较单纯植骨术大，手术时间延长，术后创口感染和植入骨暴露的 机会增加，但是，由于抗菌素的常规应用，可有效地预防术后创口感染；更重要的是，由于 同期齿槽嵴裂植骨术与腭裂修复同期进行，术野开阔，操作方便，因术区无瘢痕，易于剥离 和松解粘骨膜瓣，形成良好的植骨床，并能保证植骨区创口在无张力情况下严密缝合，而以 上两点正是保证齿槽嵴裂植骨成功的关键。由于植骨床顶部与腭部的水平裂隙相通，为防止 植入骨滑向后方，可在植骨床的顶部与腭部水平裂隙相通处，将鼻腔粘膜和口腔粘膜对位缝 合1～2针，保证了植入骨的良好固位。
本研究的三组病例中，以8～11岁组的植骨临床成功率最高，达93.8%，明显高于其他的 两组，说明该年龄段为双侧齿槽嵴裂同期植骨的最佳时机。这一结果与我们对双侧齿槽嵴裂 二期植骨的研究结果相似，表明双侧齿槽嵴裂同期植骨和二期植骨的最佳年龄是相同的，即 为尖牙萌出前，患者年龄在9～11之间［3，9］。
综上所述，对于8岁以上的双侧完全性腭裂患者，同期行腭裂修复及齿槽嵴裂植骨 是安全可靠的，其减少了手术次数，不会明显增加手术时间和术中出血量，术后患者恢复良 好，软组织及骨组织愈合良好，并且具有和单纯齿槽嵴裂植骨修复相近的临床成功率。

　　参考文献

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