珠海市城乡居民基本医疗保险就医及费用结算指南

珠海市城乡居民基本医疗保险

就医及费用结算指南

一、到定点医疗机构就医的规定

     参保人凭社会保障卡或身份证到市内医疗保险定点医院、定点社区卫生服务机构（简称定点单位，下同）就医。（我市的定点单位挂有标牌和配备有读卡专用机）。

     到非定点单位就医治疗的，所发生的医疗费用由个人自理。

    二、门诊待遇

    （一）普通门诊

    参保人所患疾病不属于《门诊特定病种目录》的，在自己选定的门诊统筹支付范围的费用（称为核准费用，下同）个人支付30%。其余由社保经办部门与定点服务单位按规定结算。

    （二）门诊特定病种

    病种认定办理：参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，在我市二级以上医院，办理特定病种资格认定手续同时在我市市内医疗保险定点医院、定点社区卫生服务机构选定1-2家，作为本人门诊特定病种定点服务单位，在该单位发生的核准范围费用，每社保年度限额内可按一定比例报销（见表一），参保人支付自付和自费费用，其余由社保经办机构与定点服务单位按规定结算。

表一：门诊特定病种目录、报销比例和最高支付限额

    三、住院待遇

    （一）市内住院

     1、办理程序：参保办理程序手续时，出示本人的社会保障卡或身份证，并按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算。

     2、住院费用结算

    （1） 起付标准

      每次住院所发生的基本医疗费用，首先有一部分完全由个人支付叫起付标准，起付标准按不同级别的医院设定：一级医院300元；二级医院500元；三级医院700元。

      参保人一个社保年度内因病多次住院，自付起付标准费用超过上年度职工年平均工资10%时，超过部分费用个人支付50%。

    （2）住院费用的基金支付比例

      参保人患病住院治疗，在一个社保年度内所发生的起付标准以上、最高支付限额以内的核准医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金按下列比例支付，其余部分由个人自付：

    （3）住院费用的最高支付限额

      参保人自缴费次月1日起享受医疗保险待遇，按本人连续缴费时间确定年度核准费用最高限额，具体如下：

     （二）市外转诊

     1、 转诊手续的办理

      参保人因病情确需转往市外医院就医的，在本市三级医院办理转诊手续，市外转诊手续1年内有效。市外转诊需转往省内的定点医院。

      特殊危急病例急需转往市外定点医院抢救的，可先行转院，一周内补办转院手续。

      目前我市的三级医院有：市人民医院、中山大学第五附属医院、广东省中医院珠海医院、市妇幼保健院、市第二人民医院。

      市外的定点医院有：广州市区（不含花都、番禺及增城、从化市）的医疗保险定点医疗机构中的三级医院（40家），佛山市中医院、佛山市第三人民医院，江门市中心医院，中山市埠湖医院。（更新资料可查阅珠海市劳动和社会保障网 www.zhldj.gov.cn）

      2、 市外转诊费用报销

    （1）住院费用报销

      办理了市外转诊手续后到市外定点医院住院，医疗费用由个人垫付，出院后凭社会保障卡或身份证、《珠海市保险市外转诊申请表》、《珠海市医疗保险市外转诊通知书》、疾病诊断证明、出院小结、电脑打印的住院费用明细单核医疗机构统一的收费收据等到当地社会保险经办部门报销。

      市外转诊住院的起付标准800元。报销比例同市内住院。

    （2）门诊费用报销

      属于门诊特定病种范围内的医疗费用。先由个人垫付，凭社会保障卡或身份证、《珠海市保险市外转诊申请表》、《珠海市医疗保险转诊通知书》、医疗机构统一的收费收据、费用明细单、门诊病历和有关就医资料，到市社会保险经办部门报销。不属于门诊特定病种范围内的疾病费用，由个人自理。

     （3）未经核准到市外定点医疗机构就医，门诊费用自理，住院核准医疗费用在欺负标准以上、最高支付限额以内的部分，由居民医疗保险基金支付30%；其中单价在1000元及以上的一次性材料费用由居民医保基金支付25%。“特殊人群”参保人未经核准到市外就医所发生的医疗费用由个人自理。

     （4）因转诊医院条件所限，需到其他医院购买药品或检查、治疗的，须有转诊医院医务（教）处出具的相关证明，在我市市外定点医院发生的费用方可按正常转诊报销。

     （三）市外急诊费用报销

      参保人在异地期间患病属急诊的，可到当地公立医院就医，费用先由个人垫支。门诊医疗费用按本市门诊费用报销规定执行，住院医疗费用报销须提供疾病诊断证明、出院小结、住院病历或首次病程记录复印件（盖章）、电脑打印的住院费用明细单或医嘱复印件、医疗机构统一的收费收据、社会保障卡或身份证和单位证明到本市社会保险经办部门报销，报销比例同市内住院比例执行。

      四、 报销其他规定

     （一）报销款项将于受理后11个工作日内转入参保人提供的以本人名字开户的中国农业银行账户内。

     （二）上述各项报销待遇由他人代为办理的，代办人需出具其本人身份证明原件。