根尖成形术和根尖诱导成形术

根尖成形术和根尖诱导成形术

  年轻恒牙的牙髓组织不仅具有营养和感觉功能，而且和牙齿的发育有密切关系。牙齿萌出后，牙根的继续发育有赖于牙髓组织。由于牙髓血液循环只能通过细小的根尖孔运行，缺乏侧支循环，一旦受到感染和损伤不易逆转，因此在20世纪30年代以前很多学者认为牙髓一旦暴露是不能恢复健康的，于是拔掉了很多目前认为完全可以保留的牙齿。根尖诱导成型术首先由Kaiser1960年在美国牙髓病年会上提出，他报告了用氢氧化钙（CH）诱导根尖形成并提出根尖诱导成形术的概念，1966年Frank 等学者作了大量研究，并认为：感染一经控制，牙根可再度形成，牙骨质可沉积于根端，封闭根尖孔。此过程只有在没有炎症的的条件下才有可能进行。后来经过大量的临床实践，随着技术和药物的改进，人们逐渐认识到牙髓组织和机体任何组织一样，只要去除有害因子，牙髓组织确实具有明显的修复能力。因此，保存生活牙髓应是年轻恒牙的首选治疗。
    一、 牙根未发育完全的年轻恒牙的根断形态（以下一组图片来自网络，管理员进行了适当编辑）

 术前根尖X光片可见：畸形中央尖折断，高耸的髓角牙髓暴露，导致牙髓坏死，根尖发育停止、炎症性阴影，根尖孔呈喇叭口状

根管预备后，氢氧化钙制剂置放入根管进行根尖诱导3～4周

4周后根尖片，可见：根尖阴影消失，根尖钙化组织形成，根管内氢氧化钙制剂被根尖组织吸收后，下段塌陷，

在中段形成约1mm空泡。此时可去除根管内氢氧化钙，常规进行根管充填治疗

   1、喇叭口状                                   
   2、 管壁平形状
   3、 管壁内聚状
   二、 牙齿萌出后牙根继续发育所依赖的组织
   1、 根尖部残存的生活牙髓
   2、根尖端的牙乳头                           
   3、 根尖周组织中的上皮根鞘
   三、   年轻恒牙牙髓病和根尖周病的临床特点
   1、病因    龋病   畸形    外伤
   2、多数是慢性炎症急性发作  增生成息肉   外伤、意外穿髓可至牙髓坏死
   四、 年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗原则
   全部活髓——部分活髓——根部活髓——保存牙齿
   五、 活髓保存药物（垫层剂和盖髓剂）应具备的性能：
   1. 对牙髓组织有亲和性，无毒和刺激性
   2. 有较强的消炎杀菌作用
   3. 能促进牙髓组织的修复再生
   4. 有较强的渗透性
   5. 性能稳定，与其它充填材料接触不变色
   6. 保存使用方便
   六、 常用的活髓保存药物
   氢氧化钙（calcium hydroxide）制剂
   1、 CH自Hermann1930年首次应用盖髓以来，已有70多年的历史，至今仍是最成熟、最理想的首选盖髓剂。CH是一种白色粉末，微溶于水，并有少量离解成钙离子和氢氧根离子。CH具有独特促进牙髓、牙本质修复功效。虽其机理尚不十分清楚，但研究表明，CH直接接触牙髓组织后，牙髓组织发生凝固性坏死，坏死下方出现炎症反应，并在此界面下形成牙本质桥。牙髓组织中的牙髓细胞分化为成牙本质细胞样细胞，分泌牙本质基质，由牙髓血运供给给的钙离子进入牙本质基质，钙化后形成修复形牙本质。
   2、 CH处方种类繁多，均由CH、赋形剂和其他添加剂组成。赋形剂决定离子解离速度，直接影响CH的药理作用。理想的复兴机应具备一下优点：A.缓慢释放钙离子和羟基离子。B.能允许CH在组织内缓慢释放。C.对CH的药理作用没有影响。
   3、 赋形剂的分类：A.水性 ：生理盐水、蒸馏水、林格氏液。 B.粘性：甘油、聚乙二醇、丙二醇  C.油性：樟脑对氯酚、醋酸间甲酚酯。
   4、根据其PH值的不同分为高PH值的CH和低PH值的CH。CH具有独特促进牙髓、牙本质修复功效。但研究表明，高PH值的CH直接接触牙髓组织后，牙髓组织发生凝固性坏死，坏死下方出现炎症反应，并在此界面下一定距离形成牙本质桥。低PH值的CH盖髓后的牙髓组织学反应特点是牙髓组织不出现坏死层，牙本质桥直接在盖髓下方形成。
   CH可促进牙髓细胞碱性磷酸酶基因表达作用和激活碱性磷酸酶的活性，而诱导牙髓组织中的牙髓细胞分化为成牙本质细胞细胞，并分泌牙本质基质，再加上CH供给大量过剩的钙离子，可促使磷酸钙沉淀，继之形成牙本质桥，使牙髓得以封闭。
CH中的钙离子能与组织中的碳酸根离子结合，形成碳酸钙防壁，保护牙髓。此外CH的强碱性虽然无直接杀菌作用，但可抑制细菌生长，中和细菌代谢产物，促进组织愈合。
   5、钙维他（Calvital）是碘仿氢氧化钙的代表产品，具有抗菌防腐等特点，钙髓后很少发生炎症或化脓，所形成的牙本质桥比纯CH所形成的牙本质桥质量好。
   6、代卡尔（Dycal）是可固化CH的代用产品，操作方便，可承受充填和组咀嚼压力，具有良好的生物相容性，可防止细菌入侵，直接盖髓牙本质桥通常直接在盖髓剂下形成。
   7、 氧化锌丁香油糊剂

   七、根尖成形术（apexogenesis）是牙根未形成之前因外伤、畸形或龋病等引起牙髓炎症的年轻恒牙，采用活髓保存术（保存全部或部分活髓），使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。实际上指的是保存全部活髓的盖髓术和保存部分活髓的活髓切断术。
   1、 间接盖髓术（indirect pulp capping）是将盖髓剂置放于接近牙髓的洞底，通过药物作用控制牙髓炎症，促进软化牙本质再矿化和修复牙本质沉积，保存全部牙髓活力，使牙根继续发育.
   间接盖髓术和深龋治疗的区别
   深龋治疗是龋病已发展至牙本质深层、接近牙髓的治疗。目的是停止龋病的发展，保护牙髓组织。间接盖髓术的目的是控制牙髓炎症，保存全部牙髓活力。理论的区分是明确的，核心问题是深龋的牙髓状况。
   2、直接盖髓术（indirectpulpcapping）是用药物覆盖于新鲜露髓的创面上，以保护牙髓促进牙髓创面修复并使牙根继续发育的治疗方法.
   3、活髓切断术（pulpotomy）在局麻下切除病变牙髓，将盖髓剂覆盖牙髓断面，保存剩余牙髓活力的治疗。通常是切除病变的冠髓，以盖髓剂覆盖于根管口的断面上，促使牙髓愈合，封闭根管口，保存根部牙髓活力，称牙髓切断术.
   4、 盖髓剂 （）  盖髓剂中的关键成分是氢氧化钙（calcium hydroxide ，CH）。
   5、 CH盖随后组织的修复特点
   i. 以坏死层形成为特点，在盖髓剂下方一定距离形成牙本质桥。
   ii. 牙本质桥由骨样管样牙本质组成，
   八、根尖诱导成形术（apexification）是在牙根未形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症的恒牙，在控制炎症的基础上，用药物及手术的方法保存根尖部的牙髓或根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。此方法首先由Kaiser1960年在美国牙髓病年会上提出，他报告了用CH诱导根尖形成并提出根尖诱导成形术的概念，1966年Frank 等学者作了大量研究，并认为：感染一经控制，牙根可再度形成，牙骨质沉积于根端、封闭根尖孔的过程只有在没有炎症的的条件下才有可能。
   诱导根尖形成的必要条件：
   1. 对于牙髓感染的年轻恒牙，当残留根髓有炎症时，应控制根髓炎症，通过根管消毒药物和诱导药物的作用，恢复根尖部牙髓或牙乳头的活力，是根尖继续发育形成。
   2. 2、对于根尖周有炎症的年轻恒牙，当牙髓已全部坏死时，应去除根管内感染坏死的牙髓组织，通过根管消毒，控制根管内感染，消除根尖周炎症，恢复上皮根鞘活力，使根端闭合。
   3. 消除牙髓的炎症和根尖周的炎症-------药物诱导-------保护生活的牙髓、牙乳头------恢复上皮根鞘的正常功能。
   适应证：
   1、炎症波及根髓不能保留根髓的年轻恒牙
   2、牙髓全部坏死或并发根尖周炎症的年轻恒牙
   治疗阶段:
   1、 消除感染然和根尖病变，诱导牙根继续发育
   2、 根管永久充填，使根尖孔封闭

   治疗步骤：
   1、常规备洞开髓         位置大小  使器械直线进入根管
   2、根管预备            去除感染组织  3％双氧水、生理盐水冲洗根管
   3、根管消毒            吸干根管     封木榴油、樟脑酚、碘仿糊剂、抗生素    每周更换一次，至无渗出、无症状为止。根尖周有病变的患牙、封抗生素糊剂，每1----3个月更换一次，直至炎症消除为止。
   4、药物诱导         先取出根管内封药，放入可诱导根尖成形的药物——CH糊剂，逐层填入，使其接触根尖组织
   5、暂时充填窝洞  3---6个月复查，疼痛、肿胀、瘘道、X线检查，至根尖形成或根端闭合为止。
   6、常规根管充填      根尖形成或有钙化组织沉积、根端闭合可行常规根管充填
   六、注意事项
   1、 彻底清除感染物质
   2、 测量根管长度，避免将感染物质推出根尖孔或刺伤根尖组织
   3、 掌握根充时机