牙周手术同意书

牙周手术同意书

1、我理解本次牙周手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取手术治疗的必要性及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。

2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、牙齿损伤、感染等。医生可根据术中的具体情况调整治疗计划，及针对手术并发症、术后反应和术后愈合不佳调整治疗计划。我理解这些过程中的一系列问题，并在此基础上同意由 医生实施此项手术治疗。

3、医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我可以接受。

4、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

5、我将如实的向医生报告自己的健康情况、既往病史、家庭史，如有隐瞒，原承担一切后果。

患者签字 医生签字

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