牙源性上颌窦炎临床治疗病历记录

　姓名 高光荣 性别 男 年龄 67 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号910710

初诊记录　
1991-7-10 口腔手术后左面部疼痛和麻木感已九月余。　

去年11月25日患者经当地区医院诊断为左侧牙源性上颌窦炎，在全麻下行病牙拔除 1.jpg 、上颌窦根治术，出院后二周，术区牙槽部出现口腔上颌窦瘘，继而有左面部疼痛和皮肤麻木感。经该院消炎药物治疗，疼痛时轻时重，瘘管持续不愈，时有分泌物向口内溢出。　　体检　左侧面部无明显畸形或肿胀，皮肤感觉稍迟钝，触觉、痛觉存在，张口度不受限，左上颌窦区压痛明显。口内粘膜正常，右侧术区 2.jpg 牙缺失，牙槽嵴明显萎缩， 3.jpg 颊沟处可见一长条形瘘口，约为2.5×0.5cm，内有浅黄色分泌物溢出，但无脓血及恶臭，瘘口未见肉芽组织，余无特殊

出院小结　

1991-10-10　去年7月下旬患者因左侧牙源性上颌窦炎在当地区医院手术治疗后遗留口腔上颌窦瘘，该院治疗未效，于今年8月12日入我院手术治疗。体检：双耳减退，面颊部、左上颌窦区压痛明显，眶下区轻度麻木感，牙缺失，牙槽嵴明显萎缩，处颊沟有2.5×0.5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出。瘘口组织病理检查2次未见瘤细胞。X线胸片见右上肺结核灶。头颅CT显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图示窦性心律伴多发房早，完全性右束支及左前分支传导阻滞。入院后经确诊，于9月8日在全麻下行上颌骨次全截除、翼腭窝肿瘤摘除、创面游离植皮。手术经过顺利。术后病理检查确诊为左上颌窦及翼腭侵袭性纤维瘤样病变。今日出院，共住院59天。

出院诊断　

1.上颌窦和翼腭侵袭性纤维瘤，左侧　　2.心律不齐，多发性房早，束支传导阻滞　　3.肺结核，右上　

医嘱　
1.继续练习张口，注意口腔卫生。　　2.继续随访、复查，择期行膺复治疗。　　3.心脏及肺结核去有关专科门诊诊治。王永成/范　群　　
复诊记录　

1992-8-5 患者因右上颌窦和翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变，曾于去年9月8日行上颌骨次全截除术、骨创面植皮。同年10月10日出院，迄今已9月。体检：左面颊部塌陷畸形，口内检查缺损区植皮生长良好，张口度在正常范围，可行膺复治疗，恢复左颊部塌陷畸形，已与修复室联系，约期作上颌骨托牙膺复体修复。范　群　　

1992-8-13　　左上颌骨缺损已用上颌骨膺复体修复，左面部塌陷畸形恢复正常，咬合功能基本恢复。　　嘱咐 咀嚼功能的完全恢复需有一个适应过程，患者表示理解，并对治疗效果表示满意。范　群