(现代)显微根管治疗技术、疗效及影响因素(一)

牙科手术显微镜的历史可追溯到20余年前。1978年，美国的Apotheker博士和Jako博士设计了牙科手术显微镜的雏形，在此基础上，hayes-Virginia公司于1981年推出了第一部牙科手术显微镜Dentiscope，并在翌年与Apotheker博士和Jako博士联手，在哈佛牙学院举办了牙科手术显微镜的临床操作课程。当时仅有4—5名牙医参加了该课程，包括一名牙髓专科医师，可见当时牙科手术显微镜并未引起口腔界的关注，Chayes-Virginla公司也于1986年停止销售Dentiscope。1993年，在宾西法尼亚大学牙学院举办了首次显微牙髓外科的研讨会，这次会议引起了人们对牙科手术显微镜的广泛关注。到1995年，使用牙科手术显微镜进行临床治疗的牙髓专科医师显著增加。1997年1月，显微牙髓治疗成为美国牙髓专科医师培训和资格考试的必需内容。

牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科，本文就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根管台阶、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法及其疗效进行简要述评。

  一、遗漏根管
    根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化，根管口异位或髓腔入口过小。临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙的MB2或MB3根管，上颌双尖牙的近颊或远颊根管，下颌切牙舌根管，下颌双尖牙第二或第三根管，下颌磨牙的第三近中根管以及第二或第三远中根管。对遗漏根管的处理，首选非手术根管再处理，因为非手术方法能对整个根管系统进行彻底的清
理、成形和充填。

    1、器械和方法
    在遗漏根管的处理中，常用的显微治疗器械有长颈球钻、压电超声尖、牙髓探针(DG一16)和显微K型根管锉(micro—opener)。采用的方法有透照法、染色法、沟槽法以及发泡试验。

    (1)透照法
    光导纤维透照法是寻找遗漏根管的常用方法。使用透照法时，宜将手术显微镜的光源关闭，然后用光导纤维从不同角度照射患牙，通过颜色和透光度的细微差别在显微镜下辨认根管。

    (2)染色法
    亚甲基蓝等染色剂的使用有助于显微镜下遗漏根管的寻找。操作时先用染色剂；中洗患牙．再用水；中洗髓腔以去除染色剂，干燥后在显微镜下检查有无着色的部位。多数情况下，根管口、管间峡区等结构会着色。

    (3)沟槽法(Troughing method)
   沟槽法常用于寻找上颌磨牙的MB2根管。选择一支大小合适的压电超声尖，  自MB根管向腭侧略偏近中的方向切割髓室底制备一条浅沟，然后用Stropko三用枪向术区吹气．显微镜下沟底的牙髓组织将呈白色，这条白线可引导操作者寻找MB2根管。

    (4)发泡试验
    次氯酸钠与牙髓组织接触后会产生气泡，对诊断遗漏和隐蔽根管有一定帮助。将1滴次氯酸钠滴在根管遗漏的可疑区域，显微镜置于高倍放大，观察气泡初起的位置，以确定根管口。

    2、疗效及影响因素
    关于遗漏根管的文献报道多集中于上颌磨牙MB2根管。研究显示，髓腔入口和放大照明系统的使用是影响MB2根管发现率的主要因素。Rampado等”报告手术显微镜的使用可显著提高本科学生制备髓腔入口和寻找根管的能力。Weller和Hartwe指出将经典的三角形髓腔入口改为斜四方形，以及加深MB和P根管之间的发育沟均可提高MB2的发现率。Kulild和Peter报告改良髓腔入口后MB2的发现率可由原来的54．2％提高到85．5％。

    Baldassari-Cruz等对39颗离体上颌磨牙开髓，未使用显微镜的条件下，MB2根管的发现率为51％；使用显微镜后，发现率达82％；将标本切片和染色后，证实MB2的存在率为90％。Schwarze等收集了100颗上颌第一和第二磨牙，经组织学检查证实，未使用手术显微镜可发现41．3％的MB2，而使用手术显微镜后可发现93.7％的MB2。收集离体上颌磨牙550颗，手术显微镜下探查根管口，上颌第一磨牙和上颌第二磨牙的MB2发现率分别是78．24％和41．32％。高燕等通过髓底图的分析，总结了上颔磨牙MB2根管口的定位规律：MB2根管口位于MB和P根管连线的近中、距连线约0．5-1mm，距MB根管口1-2mm。Buhrley等调查了33名牙髓专科医生在使用手术显微镜前后定位MB2根管的几率．结果显示使用手术显微镜后MB2的发现率由41．4％提高到57．4％，二者有显著性差异。作者还对操作过程中所使用的器械和方法进行了统计，在88．6％的病例中使用了牙髓探针，76．9％的病例使用长颈球钻，7．1％的病例使用超声，49％的病例使用了发泡试验，2．6％的病例使用染色试验。从以上研究可见，手术显微镜的应用可不同程度地提高临床治疗中MB2根管的定位，减少遗漏。