现代根管治疗讲座之二·根管预备的方法、问题与对策
第二讲根管预备的方法、问题与对策
根管预备的方法很多,本文着重介绍最常用的3种方法和相关概念,髓腔和根管预备中的问题及相应的预防措施和处理方法。
一、根管预备方法的基本要求
1.根管预备的时机、髓腔预备、工作长度的确定和冲洗见第一讲。
2.初锉(initial file):从细小根管锉(08#、10#、15#、20#、 25#)开始,能深入达到根尖狭窄处(距X线根尖约1 mm),又在根尖狭窄处有紧缩感的锉,称为初锉。由于根管冠2/3的阻力存在,如修复性牙本质的形成、根管钙化、弯曲、根尖区根管形态不规则等,初锉并不能完全反映根尖狭窄处的直径。
3.主锉(master apical file,MAF):根据初锉不同,每个根管预备后达到的主锉不一样,一般比初锉大2-3号,即根尖狭窄区预备后一般要比初锉直径大2-3号。为了便于根管充填,根尖狭窄处应最小扩大至25#。
4.根管锉预弯:预弯的根管锉是寻找根管原始通道,保持根尖狭窄处位置不变,通过钙化根管和肩台等的有效工具。由于X线只反映二维现象,难以表现根管颊舌向和S型弯曲,预弯的细小根管锉的探查能更好地反映根管的弯曲走行。一般是将根管锉尖端3 mm左右弯成钝性的圆滑弧度,采用往返旋转的方式进入和通过弯曲根管。应用预弯的根管锉首先将根管上部作充分的预备和成形,获得足够的弯曲部以上根管宽度,便于预弯的根管锉无障碍到达弯曲部。除平衡力法外,根管锉预弯普遍应用于各种根管预备中。
5.初始预备后进行封药的最小根管预备直径:每次根管处理时,如果进行根管预备,至少要预备到25#,才能有足够的空间,利于用拔髓针和根管荡洗以彻底去除根管内容物,然后进行封药。否则,根管内细菌及碎屑易堆积在根尖区,会造成根尖周的慢性炎症。
6.根管预备后应达到的要求:预备后的根管应具有连续的锥度;根管冠2/3锥度足够,应大于主牙胶的锥度和相应侧压器的锥度。与主锉相应的侧压器应能自如地到达距根尖1-2mm处;根管壁光滑无台阶;根尖区数毫米内无碎屑沉积;保持根管原始的解剖形态;根尖孔位置不变;根尖狭窄区明显,并有明显的停顿 (apical seat)。
二、逐步后退法(step-back technique)
Weine等最早采用逐步后退法。国内外牙科学校均将逐步后退法作为标准的方法教授学生。逐步后退法一般分4步。
1.根尖区预备:首先要探查和确定根尖狭窄处。采用细小的不锈钢锉(08#、10#、15#),0.02锥度,预弯后往返旋转 2-3次,然后提出;清洁后重复往返旋转,直到预弯的锉插到工作长度。假设初锉为10#,根尖预备顺序为10#-15#-10#- 20#-15#-25#-20#,主锉预备到25#。根管锉预弯、使用润滑剂、足够的冲洗及前一号根管锉的再进入是保持根管通畅的重要因素。
2.逐步后退预备:当根尖区预备完成后,每增大一号锉,插入根管的长度减少1 mm。主锉小于60#,一般做4 mm的后退预备;主锉大于60#,则后退扩大2#。逐步后退时,每次都要用主锉插入到工作长度,维持根管通畅。
3.根管冠部2/3的预备:采用GG钻(1-6#)做冠部2/3的预备,常用GG钻2#、3#、4#。GG钻2#(相当于70#K锉)应达到工作长度的 2/3,或根管弯曲的上部;GG钻3#(相当于90#)比GG钻2#短2-3 mm;GG钻4﹟(相当于110#)只用于根管口部分的成形。
4.根管壁的再修整:用预弯的主锉达到工作长度,插入和提出根管(push-pull),锉平根管壁上的台阶,使根管壁光滑,并保持根尖区的形态。完成后可用相应的侧压器检查根管预备后的锥度情况。
逐步后退法是最常用的根管预备方法,安全有效,优点很多。但有以下缺点:锉易被卡住;整个锉的切割面均工作,较费力;根尖区易有大量的碎屑堆积,造成根尖部堵塞,或将碎屑推出根尖孔;预备后可能造成根管变直、形成台阶或丧失工作长度。
三、逐步深入法(step-down technique)
1.冠部预备:用裂钻打开髓腔,形成无阻力进入根管口的直线通道。充分冲洗后用08#、10#锉探查根管,用H或K锉15#、20#、25#,预备根管到 16—18 mm,或遇到阻力处,或弯曲部以上。然后用GG钻预备。一般来说,GGl﹟进入根管16-17mm;GG2#14-16 mm,GG3#11—13 mm,逐渐后退2-3mm;GG4#进入根管口下2-3 mm;GG5#、GG6#仅做根管口以上部分预备,便于髓腔与根管口形成直线通道。GG钻进入根管的深度取决于根管的解剖形态和弯曲度;临床医生应根据临床表现、术前X线片及根管探查情况决定根管的预备方法。
2.工作长度的测定,根尖区预备和根管壁再修整的方法与逐步后退法相同。
逐步深入法在锉进入根尖1/3之前,已去除大部分的牙髓、细菌和碎屑等;能获得良好的进入根尖1/3的直线通道;避免冠部2/3的牙本质的阻力,减少根尖部碎屑的堆积;冲洗器和冲洗液能进入更深;减少工作长度的丧失。但也存在一些问题:不注意或过度预备会造成台阶,或牙根中部的穿孔;细小或闭锁根管应先做初始预备才能用逐步深入法;术前X线片要仔细研究,以防过度预备或根管壁侧穿。
四、冠向下预备法(crown-down technique)
冠向下预备法根据外科清创原理,先进行根管冠部的完善预备和清洁,逐步进入根尖区,根尖孔周围的预备和清洁最后进行。
1.根管冠2/3首先预备的优点:①易获得根尖区细微解剖和根尖狭窄区的手感反馈;②利于荡洗液进入根管的深部,冲洗更完善;③便于去除牙本质碎屑和牙本质泥(dentin mud);④根尖区预备前已去除大部分根管内容物,降低了术后的并发症;⑤便于根管长度的准确测定;⑥有助于预弯的根管锉进入根尖区,减少根尖区堵塞,肩台形成和穿孔的发生。根管冠2/3可采用机械或手工预备方法,但多采用机械预备方法。然而,不注意会造成肩台、根管堵塞、细小的原始根管丧失及器械折断等。
2。GG钻预备法:应用GG钻预备根管冠2/3是有效和快速的方法,被多数临床医生所采用。粗大较直的根管GG钻能一次完成根管冠2/3的预备;而复杂的根管系统可能需要多次重复应用GG钻。
3。旋转机用镍钛器械法:旋转机用镍钛器械是预备根管冠2/3的良好器械,术者可采用Profile 0.04或0.06锥度的根管口成形钻(orifice shaper);GT旋转锉;ProTaper旋转锉;也可将各种器械结合应用。
4。根尖区预备的要点:根尖区是根管弯曲和分叉的最多发部位,而且直径较细小,因此,根尖区是多数医源性问题 (如:根尖孔移位、根尖区侧穿等)发生的部位。根尖区预备的要点:①探查根尖区:用尖端预弯的细小不锈钢锉探查,获得根尖区的细微解剖信息,如根尖区的直径和弯曲方向等;②保持根尖孔的通畅;③准确工作长度;④保持根尖狭窄处的位置不变和适宜的直径,形成连续的锥度;⑤对于复杂根管,如过度弯曲,多重弯曲,融合或分叉,最好采用手用器械预备,或先用手用器械预备形成良好通道后,再用机用器械进一步预备成型。
五、根管预备过程中发生的问题与对策
1.髓腔预备意外:髓腔预备过程中出现的问题容易发现和处理,不是本文讨论的重点。主要包括髓腔预备不足造成根管口暴露不完善或未暴露,以致遗漏根管;开髓时原修复体破坏如烤瓷冠等;髓腔壁侧穿和髓室底穿孔;开髓时牙冠劈裂,多发生于原有隐裂的牙齿。
2.工作长度的丧失:工作长度丧失是根管预备过程中的常见问题,也是根管预备过程中一系列问题的结果。主要原因为根管堵塞、肩台形成、器械折断及根尖区牙本质碎屑堆积等。此外,止动片的移位、参考点的变化、X线投照角度的不准确及器械使用不当等也需注意。预防原则:恒定参考点,固定止动片位置,恒定X线的投照角度,预弯所有根管锉,注意根管锉的弯曲方向应与根管弯曲一致,预备过程中尽可能保持根管的原始形态,保持足够的冲洗并反复用小号锉通畅根管 (recapitulation),逐号预备,切忌跳号,当小一号锉充分预备根管后,再换下一号锉。一旦工作长度丧失,应根据不同原因进行相应处理。采用逐步后退法进行根管预备时,工作长度在预备前确定,预备后由于根管冠2/3的充分扩大和弯曲的适度拉直,会有很小部分的工作长度丧失;对于中重度的弯曲根管,根管预备过程中应每扩大 3号,重新确定工作长度,以免造成根管预备过度。
3.根管堵塞:当根管锉不能进入根管全长,到达根尖狭窄处,称为根管堵塞。根管堵塞的原因很多。主要包括根尖区牙本质碎屑、组织碎屑堆积,充填材料堵塞,棉捻、纸捻、折断器械和粘固剂等堵塞。为避免根管堵塞的发生,最好遵循以下预防原则:开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等;开髓孔预备要充分,特别是有全冠存在时,更要充分扩展;开髓孔的壁应能与根管的中下1/3形成直线,避免器械进入根管时的冠部障碍;大的充填体或全冠开髓时要喷水,避免金属或树脂碎屑的堆积;复诊时应去净髓腔壁上暂封材料;拔髓、根管探查和根管预备均应配合大量冲洗;根管锉再次进入根管应清洁;根管锉不可跳号;反复使用小号的锉通畅根管;根管锉不可过度旋转或用力;预备根管一定要在湿润的条件下进行;为避免异物进入根管,约诊期间暂封要完善。
对于原先通畅的根管在预备过程中不能获得已确定的工作长度,X线片显示诊断丝与根尖狭窄处有一定的距离,根管长度测量仪也显示根管锉未能达到根尖狭窄处,一般可以确定根管出现堵塞。根据堵塞物的不同,采用相应的处理方法,但多数情况下,术者很难知道堵塞物的性质。首先,将堵塞物以上的根管作充分的预备,便于器械无阻力到达堵塞部位,然后采用以下处理方法:①试用预弯10#和15#K锉或扩大器通过堵塞处:将10#、15#K锉尖端3-4 mm弯成45度角,沿堵塞物周缘旋转进入,寻找卡住的感觉。一旦卡住,采用向根尖部旋转和小量提拉的动作,多次反复,逐步通过堵塞部达到工作长度,