根管治疗器械和技术的革新

它们如何简化治疗

在经过了从上个世纪五十年代到八十年代这相对静止的30年后，牙体牙髓医师已经习惯了该专业领域的缓慢发展。在那个时代，这是可以理解的，因为相对于在这之前的三十年“病灶性感染”时代，相对于当时不分青红皂白地拔除所有感染的患牙的情况，我们已经很满意牙髓抬疗术对感染的患牙的治疗效果了。

对比鲜明的是，在过去的25年中这个领域有了飞速的发展，其速度已经让我们应接不暇，几乎每个月都有新技术、新产品出现，如何区分意义不大的小伎俩和真正有突破性的创新技术是令临床医生(包括专科医生)困惑，头疼的问题，但是找出确实有益的操作技术和操作步骤有利于改善我们的临床工作，这方面的努力还是值得尝试的。

由于参与了这里谈到的一些新技术的研发，我可以根据自己的临床经验为大家提供一些对其用途和有效性观察的总结。当然，作为设计成员之一，我对自己参与研发的产品会有一定偏爱。但是，我作为临床教育家的责任感和声望比我的产品研发事业更重要，多年来我一直在教授如何用最好的器械和技术获得可靠的临床疗效，谁研发的这些器械对我的教学并没有影响。

下面，我将按传统根管治疗学的三个主要步骤：打开根管口．塑型，充填，分别讲述目前的创新产品。

打开根管人路

虽然从事牙体牙髓治疗工作已有25年之久，我仍认为打开根管入路是根管治疗中最具挑战性的步骤。在每一个钙化的牙齿中寻找中根管入路都有造成侧穿，损伤牙齿的风险。任何不正确地打开根管口的预备都会使接下来的治疗步骤变得更复杂困难。幸运的是，新器械和新操作程序的出现已经大大提高了成功寻找根管人路的可预见性，其中受益最大的革新来自于根管显微镜，根管口探查车针和超声工作尖。

根管显微镜(图1)

在过去的12年中，大多数牙髓病专科医生已经迅速地接受了根管显微镜的应用，但这一专业设备进入通科牙医诊所的速度还较慢。对于牙髓科医生而言，根管显微镜的最初吸引力在于它可以提高根尖外科手术的疗效，有意思的是，我们发现根管显微镜的应用明显提高了传统根管治疗方法的治疗能力，实际上降低了临床上实施根尖外科手术的必要性。试着问问你附近的应用根管显微镜工作的牙髓科医生，如果没有显微镜的话他们如何进行根管再治疗或实施根尖手术，你将看到他们脸上会出现惊愕的表情。

没有根臂显微镜的帮助无法精确地评估垂直向根裂的裂纹根向延伸位置。如果一颗刚做了根管治疗。进行了冠修复的患牙被检查出有根折，需要拔除，医生的脸面可能就不那么好看了。因为进行这种检查只应用放大镜是不够的，要排除劈裂牙是否存在根折至少需要12倍的放大率。

在打开根管人路的过程中，牙医还可以利用显微镜寻找上颌磨牙的MB2根管，去除根管内的桩或断针。最后，在最棘手的情况下，当我们用ProRoot MTA根管水泥(Dentspty／Tulsa)修复侧穿时显微镜是最得力的助手。

和我们在牙髓病专科治疗中遇到的情况—样，已经开始使用显微镜进行根管治疗的通科牙医已经渐渐发现它在修复治疗的操作中也是必不可少的。瓷贴面修复需要精细的牙体预备和粘结，邻面的沟槽预备非常细小，如果不在真正的放大视野下操作的话，即使是简单的窝沟点隙龋的去除和充填也达不到同样的保留健康牙体组织的精确效果。  比起裸眼视野来，放大镜已经大大提高了观察效果，但它的放大能力和显微镜相比还十分初级，完美的光源和比放大镜高许多倍的放大率赋予显徽镜更大的优势。加之显微镜的应用可以促进医师调整操作时的坐姿，可见它的好处不仅仅是辅助打开根管人路。

人路车针

打开根管口时最常见的错误是选用了错误的车针。最容易出现的错误是用平头裂钻进入髓腔和／或进行根管口精修。这种车针会在报管壁上形成很多台阶，妨碍预备器械和充填材料进入根管，即使将来用圆头的金刚砂车针将根管壁修整光滑，一些小齿槽还是会存在的。所以最好使用圆头的人路车针。

车针选择的另一个常见错误是所选车针的切割头过大。牙医打开髓室进入髓腔时，所有根管人路的精确性都会有一些偏差。如果牙医选用了较大的初始进入车针，一点点小的方向偏差都会导致精修台阶凹痕，平滑根管壁时不得不过量地去除牙体组织。

作为进入髓腔的初始钻，在前牙和双尖牙四号球钻未免太大了，六号球钻对于磨牙也过大。初始钻越小；精修根管口人路时越容易形成完全光滑的洞壁，更便于接下来各步操作的进行。

记住这几点，接下来让我们看着我目前常用的车针，其中包括我最近为Sybron Endo设计的几只新车针。

传统人路车针：按功能分类

切割瓷 水冷却下使用十字形圆头钨钢裂钻。

切割牙本质或非铸造修复体

前牙和双尖牙 正确尺寸为外科长度的二号钨钢钻。四号球钻用于这些牙位进大了。

磨牙 最理想的是外科长度的四号钨钢球钻。六号球钻过大不适用于磨牙开髓；而且用它切割金属会发出和链锯一样难听的声音。

去除龋坏组织 外科六号钨钢球钻是适宜的工具。

人路精修

过去；在用适当的球钻完成髓腔的最初打开后，多半情况下我用圆头、外科长度的锥形金刚砂车针完成人路预备。锥形金刚砂车针可以有效地平整髓室壁，使入路线角平滑地从根管口延伸到窝洞表面：操作中一定要小心控制车针方向；以免切割工作尖进入错误的方向。积极的一面是，在必须去：除髓室钙化或进入钙化的单根牙时，它是我最得力的高速车针。但是，这种锥形金刚砂车针插入高速手机时，由于手机头部阻挡，车针的可见长度可能会不足。

新型人路车针

我的开髓车针盒中的第一支改良车针很简单，它是一支超长的锥形金刚砂钻，以解决上文提到的问题。增加的车针长度使手机头部可以离开患牙咬合面，这样在打开较深的根管钙化时可以有更好的操作视野。

LA Axxess(线角延展)钻：第二支新车针的设计更具新意。随着旋转镍钛锉在专科和通科牙医中迅速地被接纳使用，形成理想便利的根管人路也变得越发重要。用手动根管锉操作时，即使根管口预备不佳，牙医也可以凑合操作，但如在使用机用根管锉进出现同样的问题，牙医马上就会得到沉痛的教训。在使用旋转镍钛锉时，根管冠二分之一存在的自然人为形成的弯曲是最危险的。

器械在根管拐弯处发生弯曲，弯曲内面的金属会受到压力 ，外侧金属受到牵张力。在机头旋转力的作用下，压力和张力按手机的RPM频率反复变化，形成加速的循环疲劳。
这种力量在旋转镍钛锉直径较大的部位破坏力更大，因为这里所受的压力和张力之差更大。因此，根管弯曲的部位越向冠方，避免发生器械在根管内的折断就越具挑战性。因此，充分延展根管人咱线角，形成直线型的根管人路十分关键。在前牙根管口预备时牙医要特别重视形成直线型根管人路：在下颌磨牙，近中颊侧的线角延伸十分重要。
LA Axxess是专门为解决这一问题而设计的。在它的切割刀顶端有一个圆钝的引导尖，这样可以避免在根管口处形成台阶，降低根管弯曲处过度预备的风险。位于非切割性引导尖之后的alpha槽区域是3mm长的弧形成理想的漏斗形态，根管锉可依此引导而无阻力地进入车针预备达不到的深部根管。然后此抛物线切割刀区域过渡到。05mm/mm锥度的beta刀区域。在SybronEndo Axxess车针套装中有两种LA Axxess车针：一支高速金刚砂车针和一种抓持槽型不锈钢车针，后者有三个不同尺寸。(图2，3)

 

LA Axxess的高速金刚砂车针的设计理念采用单一尺寸，用适宜球钻完成初始开髓后就可以使用这只车针。这只车针可以亳不费力地拉开从各个根管口到开髓孔咬合面的线角，通常我工作中85％的人路预备可以在一分钟之内完成，车针引导尖起到和刨槽机引导一样的作用，根管口处的牙本质壁像模具一样固定住车针的方向。这支车针已成为我的车针盒中最重要，最有用的一支。

LA Axxess车针的把持糟设计是为了适用于转速为5，000  20，000rpm标准慢速手机。它们有两个没有平台区的不锈钢槽刃，可以有效地切割牙本质壁。除了切割面外，其他部分和金刚砂车针特性相同，包括圆钝的引导尖，抛物线型切割刃，0.05的车针杆锥度，和12mm的切割槽长度。

车针使用的是不锈钢材料，有些有悖于当前越来越流行的使用镍钛材料制作根管治疗切割器械的趋势。其中有两个原因：不锈钢更容易磨制成尖锐的槽刃，应用中我们要用它切割形成进入根管的直线入路，不锈钢较高的硬度比镍钛的挠曲性更适用于这—要求。

这种LA Axxess车针有三种尺寸，主要是其尖端直径不同：l ，2，和3号车针的引导头尖端直径分别为；2，，4mm，和 .6mm。不同尺寸分别用于小，中，大直径的根管。这种车针的应用和LA Axxess金刚砂车针相似。它们可以平滑地进入根管口，然后在旋转中向需要的人路线角方向倾斜提拉，从而形成理想的线角扩展延伸(图4)。和金刚砂车针不同的是，不锈钢车针可用于切割根管壁。这样可以更好的去除人路线角髓腔部分的不规则牙本质壁，这样在下面的治疗步骤中根管预备器械和治疗用药可以无阻力地进入根管内。

 在实验阶段我们偶然发现了槽型LA AXXess车针的另一优点--它可以十分快捷地打开没有颈部弯曲的根管。转速为5，000~20，000RPM时，这种车针可以在不到5秒钟内完成对根管冠1／2段的基本塑型，这样可以大大降低在楼下来的修整中镍钛锉的使用疲劳(图5)。SybronEndo这种车针的上市产晶有两种包装形式，附带一个车针消毒盒。(图6)

 

超声工作尖

自从圣地亚哥的Dr、Gary Carr将超声设备引入根管外科抬疗以来，该设备在其他根管再治疗处理中